1-2-1.广州市电动汽车充换电设施项目申请登记表.docxVIP

附件1-2-1

广州市____区电动汽车充换电设施项目

申请登记表

（编号：____________S）

申请登记单位盖章：填报时间：年月日

项目投资

建设主体

基本信息

单位名称

注册地址

实际办公地址

登记经办人

联系电话

安全责任人

联系电话

法定代表人

联系电话

工作联系电子邮箱：

物业产权方基本信息

单位名称

注册地址

实际办公地址

现场联系人

联系电话

法定代表人

联系电话

项目运营主体基本信息

单位名称

实际办公地址

项目联系人

联系电话

安全责任人

联系电话

法定代表人

联系电话

项目地址

区路号

（注：具体至门牌号码；无详细门牌号码的，可标注经纬度坐标，或作具体文字描述）

拟建设

时间

年月至年月

建设

性质

□新建□改建（含扩建）

□经营者变更（出让变更）□经营者变更（非出让变更）

换电设施拟建设内容

换电通道

个

换电站充电模块装机功率

千瓦

充电设施拟建设内容

交流充电桩

智能充电插座

台

直流充电桩

超级快充

台

小功率直流

台

其他

台

其他

台

总充电工位数

个

总装机功率

千瓦

预计供电类型情况

□转供电

□电网直供

拟为充换电设施供电的专用变压器总负荷：千伏安(使用公用变压器填“/”)

项目附图及

现场照片目录（可附表后）

1.四至图

2.平面布置图

3.现场照片

备注

说明：1.申请登记表的编号由区工信部门在收到申请登记单位的申请登记表后进行填写。2.项目选址场所土地性质须为建设用地。