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《出生医学证明》换发申请表

原证编号

原签发机构

新生儿姓名

新生儿性别

母亲近期一寸

彩色免冠照片

粘贴处

新生儿母亲

姓名

有效身份证件类型

有效身份证件号码

申请换发

原因

原证正副页交回情况

□正页□正页和副页

办理户口登记情况

□已办理户口登记□未办理户口登记

领证人需提供和提交的证明材料

换发后《出生医学证明》存根、

原证的正页或正、副页及相关

材料粘贴处

新生儿父母的书面申请（）；

原签发机构提供的住院分娩病历、原《出生医学证明》存根或首签签发记录的复印件（）

户口登记机关出具的无法入户的证明材料（）

新生儿父母双方有效身份证原件和复印件（）

领证人的有效身份证原件和复印件（）

其他

领

证

人

姓名

联系

电话

与新生儿关系

有效身份证件类型

有效身份证件号码

以上内容由领证人填写和提交，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字（手印）：

填表日期：年月日

签发人签字：审核人签字：日期：年月日

备注：若原《出生医学证明》上没有母亲信息的，表中“新生儿母亲”一栏填写新生儿父亲信息，并在新生儿父亲姓名后备注（父亲）。

年