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《出生医学证明》补发申请表

原证编号

母亲近期一寸

彩色免冠照片

粘贴处

申请补发

原因

新生儿姓名

新生儿性别

新生儿母亲

姓名

有效身份证件类型

有效身份证件号码

办理户口登记情况

□已办理户口登记□未办理户口登记

领证人需提供和提交的证明材料

出生医学证明

存根粘贴处

1.新生儿父母的书面申请（）

2.签发机构盖章的住院分娩病历、原出生医学证明存根页和原首签登记表的复印件（）

3.新生儿父母双方有效身份证原件和复印件（）

4.领证人的有效身份证原件和复印件（）

5.登报声明遗失作废的报纸原件（）

6.其他

领

证

人

姓名

联系

电话

与新生儿关系

有效身份证件类型

有效身份证件号码

如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书。

以上内容由领证人填写和提交，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字（手印）：

填表日期：年月日

签发人签字：审核人签字：日期：年月日

备注：若原《出生医学证明》上没有母亲信息的，表中“新生儿母亲”一栏填写新生儿父亲信息，并在新生儿父亲姓名后备注（父亲）。

年《出生医学证明》补发登记表

序号

领证日期

母亲

姓名