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前列腺癌筛查表

一、个人信息

姓名：____________________

年龄：____________________

联系方式：________________

家族病史（直系亲属中是否有前列腺癌患者）：

有（请注明与您的关系及患病亲属数量）：____________________

无

种族：____________________

二、风险因素评估

年龄因素：

小于50岁

50-69岁

70岁及以上

家族史因素：

无家族史

有家族史（一级亲属中有前列腺癌患者）

其他因素：

是否患有前列腺炎或其他前列腺疾病：

是（请简要描述病情）：____________________

否

是否有过性传播疾病史：

是（请注明疾病类型）：____________________

否

日常饮食习惯中，是否经常摄入高脂肪食物：

是

否

体重指数（BMI）：

体重（kg）：____________________

身高（m）：____________________

计算得出BMI：____________________

BMI分类：

体重过低（BMI＜18.5）

正常范围（18.5≤BMI＜24）

超重（24≤BMI＜28）

肥胖（BMI≥28）

三、检查项目及结果

前列腺特异性抗原（PSA）检测：

检测时间：____________________

检测结果（ng/ml）：____________________

参考范围：正常参考值为0-4ng/ml，当PSA＞4ng/ml时需进一步检查；当PSA处于4-10ng/ml时，需结合游离PSA（fPSA）与总PSA的比值（fPSA/tPSA），若fPSA/tPSA＜0.16提示前列腺癌可能性较大

直肠指检（DRE）：

检查时间：____________________

检查结果：

前列腺大小：正常/增大/减小

前列腺质地：柔软/坚硬/结节感

是否触及异常结节：是（请描述结节位置、大小等情况）/否

经直肠前列腺超声（TRUS）（如有）：

检查时间：____________________

检查结果：

前列腺形态：规则/不规则

内部回声：均匀/不均匀（如有异常回声，请描述位置、大小、形态等）

是否发现可疑结节：是（请描述结节特征）/否

磁共振成像（MRI）（如有）：

检查时间：____________________

检查结果：

前列腺癌局部分期判断：T1/T2/T3/T4（请详细描述肿瘤侵犯情况，如是否侵犯包膜、周围组织，有无淋巴结转移等）

前列腺穿刺活检（如有）：

活检时间：____________________

活检结果：

是否确诊前列腺癌：是/否

若确诊，癌细胞类型及分级（如Gleason评分等）：____________________

四、医生建议

综合评估风险等级：

低风险：目前各项检查结果基本正常，建议定期复查，复查间隔为______年。复查项目包括PSA检测和直肠指检等。

中风险：部分指标存在异常，需进一步检查，建议在______时间内进行[具体进一步检查项目，如MRI、再次PSA检测并结合fPSA/tPSA等]，以明确诊断。

高风险：检查结果高度怀疑前列腺癌，建议尽快进行前列腺穿刺活检，以确诊是否患有前列腺癌，并根据活检结果制定后续治疗方案。

生活方式建议：

饮食方面：建议减少高脂肪食物摄入，增加蔬菜、水果、豆类等富含营养物质食物的摄入。

运动方面：保持适当的体育锻炼，每周至少进行______次，每次______分钟以上的有氧运动，如快走、跑步、游泳等。

其他：保持规律作息，避免过度劳累，如有前列腺相关疾病应积极治疗。

医生签名：____________________

日期：____________________