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门诊患者自带药品知情同意书

尊敬的患者及家属：

在您此次门诊就诊过程中，若您选择自带药品进行治疗，为了确保医疗安全、合理用药，保障您的健康权益，现就自带药品使用的相关事宜向您充分告知，请您仔细阅读以下内容，并在充分理解的基础上慎重做出选择。

一、自带药品定义及适用范围

自带药品是指患者自行携带至医院，非本次在本院门诊药房调配获取的药品。自带药品适用于以下情况：

1.患者长期服用且病情相对稳定，经医生评估可继续使用原药品进行维持治疗的情况。例如，患有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，长期规律服用某一固定品牌和规格的降压药、降糖药，且血压、血糖控制良好，在门诊复诊时可携带原药品继续使用。

2.因特殊原因，如当地药品供应短缺、患者对特定药品有特殊需求且经医生评估认为该药品符合治疗需要的情况。比如，某些罕见病患者所需的特殊药品，当地医院药房暂无供应，患者通过合法途径自行采购并携带至医院。

二、患者权利与义务

（一）权利

1.您有权向医生详细了解自带药品在本次治疗中的适用性、可能的疗效及潜在风险。医生会根据您的病情、既往用药史等情况，为您提供专业的医学建议和用药指导。

2.您有权要求医生对您自带药品的质量、有效期等进行检查和评估。若医生发现药品存在质量问题或不符合使用要求，会及时向您说明情况，并提供相应的处理建议。

3.您有权自主决定是否使用自带药品进行治疗。在充分了解相关信息后，您可以根据自身意愿做出选择。若您决定不使用自带药品，医生会根据您的病情为您制定其他合适的治疗方案。

（二）义务

1.您有义务如实向医生提供自带药品的详细信息，包括药品名称、剂型、规格、生产厂家、购买渠道、有效期、储存条件及使用情况等。若您提供的信息不真实、不准确或不完整，可能会影响医生对药品的评估和使用，从而对您的治疗效果和健康安全造成不利影响。

2.您有义务确保自带药品的来源合法、质量可靠。药品应通过正规医疗机构、药店或其他合法途径购买，并保留好药品的购买凭证。若药品来源不合法或质量存在问题，由此产生的一切后果由您自行承担。

3.您有义务按照医生的指导正确使用自带药品。严格遵守药品的用法、用量、使用时间和注意事项等。若因您未按照医嘱使用药品导致的不良后果，您需自行负责。

4.您有义务配合医生对使用自带药品的治疗效果和不良反应进行观察和监测。在使用药品过程中，若出现任何不适或异常情况，应及时告知医生，并按照医生的要求进行处理。

三、医院权利与义务

（一）权利

1.医院有权对您自带药品的质量、有效期、储存条件等进行检查和评估。若发现药品存在质量问题、已过期或不符合储存要求等情况，医院有权拒绝使用该药品，并建议您采取相应的处理措施。

2.医院有权根据您的病情和治疗需要，决定是否使用您自带的药品。若医生认为自带药品不适合您的病情或存在其他风险因素，有权建议您更换药品或采取其他治疗方案。

3.医院有权在使用自带药品过程中，对治疗效果和不良反应进行观察和监测。若出现异常情况，医院有权根据具体情况采取相应的处理措施，包括调整用药方案、进行紧急救治等。

（二）义务

1.医院有义务安排专业医生对您自带药品进行评估和审核。医生会根据您的病情、既往用药史、药品说明书等信息，综合判断自带药品的适用性和安全性，并为您提供专业的医学建议。

2.医院有义务向您充分告知自带药品使用过程中的可能风险和注意事项。包括药品的不良反应、相互作用、特殊使用要求等，确保您在充分了解相关信息的基础上做出知情选择。

3.医院有义务在使用自带药品过程中，按照医疗规范和操作规程进行治疗和监测。密切观察您的病情变化和用药反应，及时处理出现的问题，保障您的医疗安全。

4.医院有义务对您的个人信息和自带药品相关信息进行保密。严格遵守医疗保密制度，不向任何无关人员泄露您的隐私信息。

四、自带药品使用风险

（一）药品质量风险

1.由于自带药品非本院门诊药房调配，医院无法完全保证药品的质量。药品在运输、储存过程中可能因条件不当导致质量受损，如温度、湿度不符合要求，可能会影响药品的疗效和安全性。

2.市场上存在假冒伪劣药品的情况，若您自带的药品来源不正规，可能会购买到假药、劣药，从而对您的健康造成严重危害。

（二）用药安全风险

1.医生对自带药品的了解可能存在局限性。不同厂家生产的同一药品，其辅料、生产工艺等可能存在差异，这些差异可能会影响药品的疗效和不良反应。此外，医生可能无法获取自带药品的全部使用信息，如药品的批次、质量检验报告等，从而增加了用药风险。

2.自带药品可能与医生开具的其他药物存在相互作用。在联合用药时，不同药物之间可能会发生相互作用，导致药效降低、不良反应增加等情况。例如，某些药物与酒精、食物也可能存在相互作用，若您在使用自带药品期间不注意这些问题