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口腔种植病历模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

因牙齿缺失[具体部位及数量]，影响咀嚼及美观，要求进行口腔种植修复。

二、现病史

患者自述[具体时间]因[具体原因，如外伤、龋病、牙周病等]导致[缺失牙部位及牙位]牙齿缺失。缺失后曾采用[以往修复方式，如活动义齿、固定桥等]进行修复，但效果不佳，[描述不佳表现，如佩戴不适、咀嚼效率低等]。为改善口腔功能及美观，前来我院要求进行口腔种植治疗。

三、既往史

1.全身健康状况

-患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、传染性疾病等重大系统性疾病史。

-无药物过敏史。

-无长期服药史。

-无吸烟、酗酒等不良嗜好。

2.口腔病史

-患者有多年牙周炎病史，曾接受过牙周基础治疗，包括龈上洁治、龈下刮治及根面平整术，目前牙周状况基本稳定，但仍需定期复查维护。

-有龋齿病史，曾多次进行补牙治疗。

四、口腔检查

1.口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着。牙龈色泽基本正常，部分牙龈乳头轻度红肿，探诊易出血，牙周袋深度在2-4mm之间，个别牙位可达5mm。

2.缺失牙部位情况

[缺失牙部位]牙槽嵴顶黏膜色泽正常，无明显红肿、压痛等异常。牙槽嵴宽度及高度因缺失时间及个体差异有所不同，经测量，[具体部位]牙槽嵴宽度约为[X]mm，高度约为[X]mm。

3.余留牙情况

余留牙存在不同程度的磨耗，部分牙齿有充填体，边缘密合度尚可。[具体牙位]牙齿有松动，松动度为[X]度，叩诊[描述叩诊反应，如轻度不适、无明显异常等]。

4.咬合关系

患者咬合关系基本正常，正中咬合时，上下颌牙齿尖窝相对关系良好，但存在轻度的早接触点，位于[具体牙位]。侧方及前伸咬合时，咬合运动基本协调，但有轻微的干扰现象。

五、影像学检查

1.全景片

全景片显示[缺失牙部位]牙槽骨骨密度基本正常，但可见部分牙槽骨有吸收现象，骨小梁结构稍显稀疏。[其他部位牙齿]牙根形态及牙周膜情况基本正常，未见明显的根尖周病变。

2.CBCT（锥形束CT）

CBCT进一步清晰显示了[缺失牙部位]牙槽骨的三维结构。牙槽骨高度、宽度及骨密度在不同层面有所差异，为种植体的选择及植入位置提供了详细的信息。测量结果显示，[具体部位]牙槽骨唇腭侧厚度分别为[X]mm和[X]mm，骨高度从牙槽嵴顶至下牙槽神经管（若涉及）的距离为[X]mm。同时，观察到周围重要解剖结构，如下牙槽神经管、上颌窦等的位置及与缺失牙部位的关系，未发现解剖结构的异常改变。

六、诊断

1.[缺失牙部位]牙列缺失。

2.牙周炎（轻度-中度，根据实际情况描述），牙周状况基本稳定。

3.咬合关系异常（轻度早接触及干扰）。

七、治疗计划

1.术前准备

-进行全面的口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法及使用牙线、牙缝刷等口腔清洁工具，以提高口腔卫生水平，减少术后感染的风险。

-对余留牙进行全面的检查及必要的治疗，如对有龋坏的牙齿进行充填修复，对松动牙进行松牙固定等。

-对存在的咬合早接触及干扰点进行调磨，以建立良好的咬合关系，避免种植修复后因咬合问题导致种植体受力不均。

-实验室检查，包括血常规、凝血功能、传染病四项等，以评估患者的全身状况，排除手术禁忌证。

2.种植手术

-根据CBCT测量结果及牙槽骨情况，选择合适的种植系统及种植体规格。计划在[具体牙位]植入[X]颗种植体，种植体品牌为[具体品牌]，型号为[具体型号]。

-手术步骤：

-常规消毒铺巾，局部浸润麻醉（若涉及下牙槽神经阻滞麻醉，需准确描述）。

-在牙槽嵴顶做切口，翻瓣，充分暴露牙槽骨表面。

-使用种植专用钻按照预定的种植方向及深度进行逐级备洞，过程中严格控制转速及冷却，避免产热过高损伤骨组织。

-将种植体植入预备好的种植窝内，调整种植体的位置及角度，使其达到初期稳定性，种植体植入扭矩应达到[X]N·cm以上。

-若种植区骨量不足，根据具体情况选择合适的骨增量方法，如引导骨组织再生术（GBR），使用生物膜及骨替代材料进行骨缺损的修复。

-缝合创口，术后给予抗生素预防感染及止痛药物缓解疼痛。

3.种植修复

-种植手术后，待种植体与骨组织达到良好的骨结合（一般为3-6个月，根据种植系统及患者个体情况而定），进行二期手术，切开牙龈，安装愈合基台，使种植体穿出牙龈，为后续的修复治疗做准备。

-二期手术后2-3周，取印模，制作种植桥架或单冠修复体。修复