幼儿园家访记录表（通用版）.docxVIP

幼儿园家访记录表（通用版）

一、基础信息栏（必填）

项目

填写内容

幼儿姓名

______________性别：□男□女年龄：______岁______个月班级：______班

家访类型

□新生入园前家访□日常跟踪家访□特殊情况家访（如幼儿适应困难、行为异常）□期末总结家访

家访时间

______年______月______日______时______分至______时______分（时长：______分钟）

家访人员

主访教师：______________协同教师：______________

家访地点

家庭住址：__________________________________________________________

参与家长

姓名：______________与幼儿关系：□父亲□母亲□祖父母□其他（请注明）______联系电话：______________

记录人

______________记录日期：______年______月______日

二、家庭情况调研（核心内容）

（一）家庭结构与生活环境

家庭成员构成（同住）：

□父母+幼儿（核心家庭）□父母+幼儿+祖父母（三代同堂）□单亲家庭（□父亲抚养□母亲抚养）□其他（请描述）：____________________

家庭居住环境：

居住面积：□＜60㎡□60-90㎡□90-120㎡□＞120㎡

幼儿独立房间：□有（是否有学习角：□是□否）□无（睡眠区域：____________________）

家庭氛围：□民主开放（幼儿可表达想法）□严厉管教□溺爱纵容□其他：____________________

家庭日常作息（幼儿）：

起床时间：__________入睡时间：__________（平均睡眠时间：______小时）

早餐：□在家吃（主食类型：________________）□外出购买□不吃

周末活动：□户外活动（如公园、运动）□居家游戏/看电视□兴趣班（类型：________________，每周______次）□其他：____________________

幼儿专属活动空间：□有（空间内布置：，常玩玩具：）□无（幼儿主要活动区域：____________________）

（二）家长教育理念与育儿方式

家长对幼儿园教育的期待：

□培养生活自理能力（如穿衣、吃饭）□提升社交能力（与同伴相处）□学习基础知识（如数字、绘本）□养成良好习惯（如规律作息、礼貌待人）□其他：____________________

家长育儿困惑（可多选）：

□幼儿挑食/偏食□入睡困难/哭闹□不配合穿衣/洗漱□抗拒上幼儿园□社交胆怯（不主动与同伴玩）□攻击性行为（如打人、抢玩具）□其他（请描述）：____________________

家长参与幼儿教育的方式：

□每日亲子阅读（时长：分钟/天）□陪玩游戏（类型：______________，频率：__次/周）□参加幼儿园活动（如家长会、亲子日）□较少参与（原因：____________）

家庭亲子互动特色活动（如家庭音乐会、户外写生）：____________________频率：______次/月

（三）幼儿健康与特殊情况

幼儿健康状况：

既往疾病史：□无□过敏（过敏原：）□哮喘□湿疹□其他（请描述）：

用药情况：□无□需长期服药（药物名称：，服用时间：）

饮食禁忌：□无□海鲜□坚果□辛辣□其他：____________________

幼儿特殊需求（如适用）：

□语言发育迟缓（需耐心沟通）□感统失调（如平衡差、注意力不集中）□情绪敏感（易哭闹、需安抚）□其他（请描述）：____________________

幼儿是否有特殊兴趣天赋（如音乐感知力强、绘画创造力突出）：□是（具体表现：____________________）□否

三、幼儿在园表现反馈（教师主导）

（一）幼儿适应与能力发展（分年龄段侧重）

维度

小班（3-4岁）重点观察

中班（4-5岁）重点观察

大班（5-6岁）重点观察

生活自理

□能自主吃饭（□需喂饭□会用勺子/筷子）□能穿脱简单衣物（□需帮助□完全自主）□能自主如厕（□需提醒□会冲水/擦屁股）

□能整理玩具/书包□能自主穿衣裤/鞋袜□能独立洗手/擦脸（步骤正确）

□能自主整理个人物品（如叠被子、放书包）□能协助老师做小事（如分发餐具）□能独立处理如厕后清洁

社交互动

□能与同伴一起玩（□平行游戏□简单合作）□会表达需求（如“我想玩积木”）□较少与同伴互动（□胆怯□抗拒）

□能主动邀请