乙型肝炎门诊病历模板范文.docxVIP

乙型肝炎门诊病历模板范文

患者基本信息

-姓名：[姓名]

-性别：[性别]

-年龄：[年龄]

-职业：[职业]

-婚姻状况：[婚姻状况]

-民族：[民族]

-籍贯：[籍贯]

-现住址：[详细住址]

-联系电话：[电话号码]

-就诊日期：[具体年月日]

-就诊科室：肝病科

主诉

反复乏力、食欲减退[X]年，加重[X]周。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴厌油腻食物，偶有恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、黄疸等不适。当时未予重视，未行特殊诊治。此后上述症状时有发作，每于劳累、饮酒后加重，休息后可缓解。[具体时间]前患者因工作劳累，上述症状再次出现，且较前加重，乏力明显，活动耐力下降，食欲减退明显，进食量较前减少约[X]，伴有腹胀，以饭后明显，无腹痛、腹泻，无发热、黄疸，无皮肤瘙痒等不适。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便色黄，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认伤寒、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，有饮酒史[X]年，平均每日饮白酒约[X]ml，已戒酒[X]年。无吸烟史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女人数]，子女体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-尿常规：尿比重[X]，尿蛋白（-），尿糖（-），尿胆红素（-），尿胆原（-）。

-粪便常规：外观正常，镜检未见异常。

-肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[X]μmol/L，白蛋白（ALB）[X]g/L，球蛋白（GLO）[X]g/L，白球比（A/G）[X]。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。

-乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性。

-乙肝病毒DNA定量：[X]拷贝/ml。

-甲胎蛋白（AFP）：[X]ng/ml。

-腹部超声：肝脏大小正常，形态规则，实质回声增粗，分布不均匀，肝内血管纹理清晰，门静脉主干内径[X]cm，脾厚[X]cm，肋下未触及，胆囊大小正常，壁光滑，胆汁透声好，胰腺大小、形态正常，回声均匀，双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

初步诊断

1.慢性乙型病毒性肝炎

2.HBeAg阳性慢性乙肝

诊断依据

1.临床表现：反复乏力、食欲减退[X]年，加重[X]周。

2.实验室检查：乙肝五项示HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性；乙肝病毒DNA定量升高；肝功能示ALT、AST升高。

3.腹部超声：肝脏实质回声增粗，分布不均匀。

鉴别诊断

1.其他病毒