职业病诊断资格证书核发申请表.docVIP

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河南省职业病诊断资格证书核发申请表

姓名

出生年月

贴电子相片

（彩色一寸）

学历/学位

所学专业

职称

联系电话

身份证号码

工作单位

申

请

类

别

□（一）职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病类；

□（二）职业性化学中毒类；

□（三）物理因素所致职业病类（含职业性噪声聋、爆震聋）；

□（四）职业性放射性疾病类；

□（五）其他综合类，包括职业性皮肤病、职业性眼病、除职业性噪声聋及职业性爆震聋以外的其他职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤、职业性传染病及其他职业病等。

申

请

材

料

1.《河南省职业病诊断资格证书核发申请表》1份；

2.《医师执业证书》原件及复印件各1份；

3.职业病诊断医师培训考核合格证书、职称证书复印件各1份。

备注：所提供申请材料复印件均须注明与原件一致，并加盖单位印章。

申

请

人

承

诺

本人从事职业病诊断、鉴定相关工作已满三年以上。提交材料均真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人（签字）：

年月日

执

业

机

构

意

见

盖章

年月日