医院护理记录单.docxVIP

医院护理记录单

护理记录单

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，床号：[床号]，住院号：[住院号]。于[具体日期][具体时间]由门诊以“[疾病诊断]”收入本科病房。

二、入院护理评估

1.一般情况

患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.生活习惯与自理能力

患者生活规律，饮食正常，睡眠良好，大小便正常。日常生活能够自理，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

3.心理社会状况

患者对疾病有一定的认识，但存在焦虑情绪，担心疾病的预后和治疗费用。家属对患者关心支持，经济状况一般。

三、护理措施及病情观察

1.入院当天

-安置患者：协助患者安置于指定床位，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士等，以减轻患者的陌生感和紧张情绪。

-生命体征监测：测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，均在正常范围内。

-建立静脉通道：遵医嘱为患者建立静脉通道，选用适宜的血管，使用留置针进行穿刺，穿刺成功后妥善固定，保持输液通畅。

-饮食指导：根据患者的病情和医嘱，给予患者清淡、易消化的饮食指导，告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

-心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的担忧和疑问，给予安慰和鼓励，向患者讲解疾病的相关知识和治疗方案，增强患者战胜疾病的信心。

2.入院第2天

-病情观察：观察患者的生命体征、意识状态、面色、尿量等情况，患者生命体征平稳，意识清楚，面色正常，尿量约1500ml/24h。询问患者有无不适症状，患者诉轻微腹痛，程度较轻，可忍受。查看腹部伤口敷料干燥，无渗血渗液。

-疼痛护理：针对患者的腹痛，评估疼痛的程度、性质、部位等，采用转移注意力的方法，如与患者聊天、播放轻松的音乐等，缓解患者的疼痛。同时，密切观察疼痛的变化情况，若疼痛加剧或出现其他异常，及时报告医生。

-基础护理：协助患者进行口腔护理、皮肤护理，保持口腔清洁和皮肤的完整性。鼓励患者床上翻身、活动四肢，预防压疮和下肢静脉血栓的形成。

-健康教育：向患者及家属讲解疾病的治疗进展和注意事项，如卧床休息的重要性、伤口护理的方法、饮食的调整等，提高患者及家属的健康意识和自我护理能力。

3.入院第3天

-检查配合：遵医嘱协助患者进行各项检查，如血常规、生化检查、心电图等。在检查前向患者解释检查的目的、方法和注意事项，取得患者的配合。检查过程中，密切观察患者的反应，确保检查的顺利进行。

-用药护理：严格按照医嘱为患者用药，注意药物的剂量、用法、时间等。在用药过程中，观察患者有无药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。向患者讲解药物的作用和注意事项，如某些药物需要空腹服用，某些药物可能会引起头晕等，让患者做好心理准备。

-心理支持：患者因等待检查结果而表现出焦虑情绪，加强与患者的沟通，告知患者检查的必要性和等待结果的正常性，安慰患者保持平和的心态，耐心等待检查结果。

4.入院第4-7天

-病情变化观察：密切观察患者的病情变化，患者腹痛症状较前缓解，腹部伤口愈合良好，已拆除缝线。生命体征持续平稳，各项检查结果基本正常。

-康复指导：根据患者的恢复情况，制定康复计划。指导患者进行适当的活动，如在病房内散步、上下楼梯等，但要注意活动量循序渐进，避免过度劳累。同时，鼓励患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，促进肺功能的恢复。

-饮食调整：根据患者的病情和恢复情况，调整饮食方案，增加蛋白质、维生素等营养物质的摄入，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，以促进身体的康复。

-并发症预防：继续观察患者有无并发症的发生，如感染、出血等。加强病房的消毒隔离，保持空气清新，减少探视人员，预防交叉感染。

5.入院第8-10天

-出院准备：评估患者的病情和康复情况，患者病情稳定，身体恢复良好，已达到出院标准。与患者及家属沟通出院事宜，包括出院时间、出院带药、复诊时间等。