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腰椎间盘突出症临床诊疗指南

一、概述

腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation，LDH）是引起腰痛和腿痛的常见原因之一，主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。该疾病好发于20-50岁的人群，男性略多于女性，以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高。

二、病因与发病机制

1.病因

-椎间盘退变：是腰椎间盘突出症的基本病因。随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，髓核含水量减少，弹性降低，纤维环逐渐出现裂隙，在外界因素的作用下，容易发生髓核突出。

-损伤：积累伤力是椎间盘退变的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚至压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。

-遗传因素：有色人种本症的发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。

-妊娠：妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。

2.发病机制

-当纤维环部分或全部断裂时，髓核突出可刺激或压迫神经根、马尾神经。根据髓核突出的部位与方向，可分为椎体型和椎管型。椎体型又分为前缘型和正中型，一般不引起临床症状。椎管型可分为中央型、中央旁型、侧型、外侧型和极外侧型，不同类型对神经组织的压迫部位和程度不同，从而导致不同的临床表现。

三、临床表现

1.症状

-腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。

-坐骨神经痛：绝大多数患者是腰4-5、腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。

-马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8%-24.4%。

2.体征

-腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。

-腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。

-压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部处于强迫体位。

-直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°-70°始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。

-神经系统表现

-感觉异常：腰5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤感觉减退；骶1神经根受累时，可出现外踝附近及足外侧皮肤感觉减退。

-肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累时，趾及足跖屈力减弱。

-反射异常：腰4神经根受累时，可出现膝反射减弱或消失；骶1神经根受累时，跟腱反射减弱或消失。

四、诊断

1.病史采集

-详细询问患者的症状，包括腰痛、腿痛的部位、性质、程度、发作频率、诱因、缓解因素等。了解患者的职业、生活习惯、既往史、家族史等，有助于判断病因和发病机制。

2.体格检查

-全面的体格检查，重点检查腰部和下肢的体征，如腰椎侧凸、腰部活动受限、压痛、直腿抬高试验及加强试验、神经系统表现等。

3.影像学检查

-X线平片：一般需拍摄正、侧位片，必要时加摄斜位片。X线平片可发现腰椎生理前凸减小、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生等退变表现，但不能直接显示椎间盘突出的部位和程度。

-CT检查：能清晰显示椎体的形态、结构，对于诊断腰椎骨折、结核、肿瘤等有重要价值。对于腰椎间盘突出症，CT可显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可鉴别有