不动产抵押登记申请表（三合一+试行，签署了网办协议的金融机构使用该表）.docxVIP

不动产抵押登记申请表

单位：□平方米

单位：□平方米、□万元

收件编号

收件人

收件日期

登记事由

□国有建设用地使用权

□国有建设用地使用权及房屋所有权登记

□抵押权

□首次登记□转移登记□变更登记□注销登记□预告登记

申请人情况

申请人情况

抵押权人(抵押预告登记权利人)

姓名(名称)

身份证件种类

证件号

法定代表人或负责人

联系电话

代理人姓名

联系电话

抵押人(抵押预告登记义务人)

姓名(名称)

身份证件种类

证件号

法定代表人或负责人

联系电话

代理人姓名

联系电话

不动产情况

坐落

不动产单元号

面积

不动产权属证书(证明)号

抵押情况

合同编号

抵押方式

□一般抵押

被担保债权数额

(万元)

债务履行期限

自至

□最高额抵押

最高债权额

(万元)

债权确定期间

自至

抵押情况

担保

范围

是否存在禁止或限制转让抵押不动产的约定

□是□否

附记

询问笔录

询问内容

询问结果

抵押人

抵押权人

询问

双方

1、提交的有关材料及本表是否为申请人本人（单位）签署或经申请人授权，代表本人真实意愿？是否自愿办理登记申请？

是/否（）

是/否（）

2、申请登记的不动产现状是否与不动产权利证书记载一致？

是/否（）

是/否（）

询问抵押人

3、抵押人是否自愿将不动产抵押给抵押权人，已知悉抵押风险？

是/否（）

/

4、抵押人是否已向抵押权人全面、真实地介绍了上述不动产的状况？

是/否（）

/

询问抵押权人

5、抵押权人是否全面了解上述不动产权属状况和其他状况？

/

是/否（）

6、小微企业免收不动产登记费，是否是小微企业？

/

是/否（）

7、其他需说明事项（是否已知晓设定抵押权、居住权、异议登记等情况）。

承诺

事项

1、申请人确认本申请表与主债权合同及抵押合同（条款）具有同等法律效力，并对本申请表与合同内容的一致性负责。如本申请表内容与合同内容不一致，登记事项以本申请表内容为准，申请人自愿承担所有法律责任，

2、申请人对本申请表的内容及申请材料的真实性负责。如有不实，申请人自愿承担所有法律责任。

3、涉及不动产抵押预告登记的，在办理该不动产转移登记时同意将该不动产的抵押预告登记转为抵押权首次登记。

抵押权人/抵押预告登记权利人签章

（公章、法人章）

申请人：

代理人:

年月日

抵押人/抵押预告登记义务人签章

（公章、法人章）

申请人：

代理人:

年月日

受理意见

审核意见

决定意见

经办人：

经办人：

经办人：