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重症患者转运风险评估表及知情同意书

患者基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[X]岁

-科别：[具体科室]

-床号：[X]床

-住院号：[具体号码]

-诊断：[详细诊断结果]

生命体征评估

1.心率（HR）

当前心率为[X]次/分钟，正常心率范围一般在60-100次/分钟。若心率过快（＞100次/分钟），可能提示患者存在休克、心力衰竭、心律失常等情况，在转运过程中增加心脏负担，有进一步恶化导致心跳骤停的风险；若心率过慢（＜60次/分钟），可能影响心脏的泵血功能，导致重要脏器供血不足。

2.血压（BP）

收缩压为[X]mmHg，舒张压为[X]mmHg。正常血压范围收缩压在90-139mmHg，舒张压在60-89mmHg。血压过高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），转运过程中的颠簸、情绪紧张等因素可能诱发脑出血、急性心力衰竭等；血压过低（收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg），会导致组织灌注不足，引起器官功能损害。

3.呼吸（R）

呼吸频率为[X]次/分钟，正常呼吸频率在12-20次/分钟。呼吸频率异常增快或减慢，以及呼吸节律不规则，如潮式呼吸、间停呼吸等，都提示患者呼吸功能不稳定。在转运过程中，可能因气道不畅、呼吸支持设备故障等原因导致呼吸骤停。

4.体温（T）

体温为[X]℃，正常体温范围在36-37℃。高热（体温＞38℃）可能加重患者代谢负担，增加氧耗，同时可能是感染未得到有效控制的表现，转运过程中感染可能进一步扩散；低热或体温不升（体温＜36℃）可能与患者病情严重、循环不良等有关，影响机体的正常代谢和免疫功能。

意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对患者意识状态进行评估。

-睁眼反应：[自发睁眼/呼唤睁眼/刺痛睁眼/无睁眼反应]，对应得分[4/3/2/1]分。

-语言反应：[定向正确、对答切题/定向不佳、对答不切题/言语错乱/只能发音/无语言反应]，对应得分[5/4/3/2/1]分。

-运动反应：[遵嘱动作/刺痛定位/刺痛躲避/刺痛屈曲（去皮层强直）/刺痛伸展（去大脑强直）/无运动反应]，对应得分[6/5/4/3/2/1]分。

总分为[X]分。GCS评分越低，提示患者意识障碍越严重。意识障碍患者在转运过程中容易出现呼吸道梗阻、误吸等情况，增加肺部感染和窒息的风险。

气道情况评估

1.气道通畅度

观察患者有无气道梗阻的表现，如喘鸣音、三凹征等。若患者存在痰液堵塞、舌后坠、异物吸入等情况，会导致气道不畅。转运过程中，体位改变、颠簸等因素可能加重气道梗阻，引起严重缺氧。

2.气管插管情况（若有）

检查气管插管的深度、固定情况，确认气管插管是否通畅。气管插管深度一般经口腔插入为22-24cm（男性）、20-22cm（女性）。若气管插管过深，可能插入一侧支气管，导致另一侧肺不张；若过浅，容易脱出。同时，要检查气管插管的气囊压力是否合适，气囊压力一般维持在25-30cmH?O，压力过高可能损伤气管黏膜，压力过低则可能导致漏气，影响通气效果。

3.呼吸支持设备依赖程度

评估患者是否依赖呼吸机、简易呼吸器等呼吸支持设备。对于依赖呼吸机的患者，转运过程中需要确保呼吸机的正常运行，包括电源供应、参数设置正确等。同时，要准备好备用的呼吸支持设备和呼吸囊，以应对突发情况。

循环系统评估

1.心脏功能

了解患者是否存在心力衰竭、心律失常等心脏疾病。通过听诊心脏杂音、查看心电图等检查结果进行评估。心力衰竭患者在转运过程中，心脏负担加重，可能导致急性肺水肿、心源性休克等严重并发症；心律失常患者可能在转运过程中出现心律失常加重，甚至导致心跳骤停。

2.血管通路情况

检查患者的静脉输液通路是否通畅，有无渗漏、堵塞等情况。确保血管活性药物的持续泵入，维持患者的血压稳定。同时，评估患者是否需要中心静脉导管、动脉导管等特殊血管通路，以及这些通路的护理情况，防止感染、血栓形成等并发症。

3.凝血功能

查看患者的凝血功能检查结果，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等。凝血功能异常的患者在转运过程中，可能因轻微的创伤导致出血不止，增加转运风险。

神经系统评估

1.瞳孔情况

观察患者双侧瞳孔的大小、形状、对光反射等。正常瞳孔直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。若瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失，提示患者可能存在颅内病变，如脑出血、脑疝等。在转运过程中，颅内压可能进一步升高，加重病情。

2.肢体活动情况

检查患者的肢体肌力、肌张力，观察有无肢体瘫痪、抽搐等情况。肢体活动障碍的患者在转运过程中需要特别注意体位的摆放，防止肢体受压、关节脱位等并发症。同时，抽搐患者在转运过程中可能咬