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老年护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者张某所患疾病主要为脑梗死和高血压病（3级，很高危）。

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。其常见病因包括动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病等，临床表现多样，可出现肢体无力、言语不清、吞咽困难、认知障碍等症状，严重影响患者的生活质量。

高血压病是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，3级高血压指收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，很高危组表示患者未来发生心脑血管事件的风险极高，常伴有靶器官损害，如心、脑、肾等器官的病变。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清1月余，加重3天”于2025年6月10日入院。

患者1月余前无明显诱因出现左侧肢体活动不利，左上肢抬举费力，左下肢行走拖沓，同时伴有言语不清，表达欠流利，当时未予重视，未及时就医。3天前上述症状加重，左上肢无法自主抬举，左下肢不能独立行走，言语不清较前明显，家属为求进一步诊治将其送至我院。

患者既往有高血压病史15年，最高血压达200/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制欠佳，波动在160-180/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态尚可，查体合作。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/95mmHg。身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。

（二）神经系统

左侧肢体肌力：上肢1级，下肢2级；右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。言语清晰度评分3分（满分5分），存在言语表达困难，能听懂简单指令。

（三）呼吸系统

呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。血氧饱和度97%（未吸氧状态）。

（四）消化系统

食欲尚可，每日进食量约300g，以软食为主。近1周排便1次，大便干结，为黄色成形便。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3-4次/分。

（五）泌尿系统

自主排尿，无尿频、尿急、尿痛，尿液颜色淡黄，澄清透明。24小时尿量约1500ml。

（六）皮肤黏膜

全身皮肤完整，无压疮、皮疹、出血点。左侧足跟部皮肤略显苍白，弹性稍差。口腔黏膜湿润，无溃疡、出血。

（七）心理社会状况

患者因肢体活动不利和言语不清，存在焦虑情绪，对疾病恢复缺乏信心。家属关心患者，能积极配合治疗和护理，但对康复训练知识了解较少。

（八）辅助检查

头颅CT（2025年6月10日）示：右侧基底节区脑梗死。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

四、护理问题

躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力减退有关。

言语沟通障碍：与脑梗死引起语言中枢受损有关。

焦虑：与疾病恢复缓慢、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动不便、长期卧床或体位固定有关。

便秘：与活动减少、饮食中膳食纤维摄入不足有关。

知识缺乏（家属）：与对康复训练知识不了解有关。

血压过高：与高血压病控制不佳有关。

五、护理措施

（一）针对躯体活动障碍

协助患者保持良肢位，左侧上肢保持伸展位，下肢保持屈曲位，防止关节挛缩。

每2小时协助患者翻身一次，进行肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动5-10次，每日3-4次。

在康复治疗师指导下，协助患者进行主动运动训练，如床上桥式运动、左下肢直腿抬高训练等，逐步提高肢体肌力。

为患者提供必要的辅助器具，如轮椅、助行器等，方便其移动，同时注意安全，防止跌倒。

（二）针对言语沟通障碍

与患者交流时，使用简单、清晰的语言，语速缓慢，给予患者充足的反应时间。

鼓励患者用手势、表情或文字等方式表达自己的需求和想法。

每日进行言语训练，如发音练习、简单词语和短句的复述等，每次15-20分钟，每日2次。

与家属沟通，让其多与患者交流，营造良好的语言环境。

（三）针对焦虑

主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，帮助其树立战胜