精神障碍检查与病史采集.pptVIP

第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日病史的采集

一、病史采集的方法1、口头询问2、书面介绍3、社工人员的实地调查4、其他第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日二、病史采集应注意的问题1、询问病史前首先观察病人的一般情况2、如果病人不承认自己有病，无主动治疗欲望，那么在询问病史时，病人不宜在场，以免引起争议反驳。而且供史者也有顾虑，难以全面反映病人的实际情况。第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日3、询问病史时，一方面医生要有耐心、关心和应有的同情心，以取得供史人的信任，将与发病有关的隐衷透露出来；另一方面也应向供史人提出明确的要求，如病人的发病时间、诱因及主要表现等，医生如实记录，尽可能用原话记录，最大限度保持事实真相，保持记录的客观性与科学性。第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日4、病史收集要特别突出时间的概念，像写历史传记要有编年的概念一样，按每个症状出现的时间先后编排叙述的程序，发现每一个症状，都必须追问何时开始。第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日三、病历的项目与内容1、一般资料包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、民族、住址、电话、入院日期、宗教信仰、供史人及对病史资料的可靠性估计。第7页，共32页，星期日，2025年，2月5日（代）主诉主要精神症状及病期3、现病史包括此次发病的原因或诱因、起病形式、病程、症状演变与治疗经过等内容。第8页，共32页，星期日，2025年，2月5日3、现病史（详解）⑴发病的原因或诱因⑵起病形式1个月之内（有的认为2周之内）显症者为急起历时3个月以上者为缓起介于两者之间的为亚急性起病第9页，共32页，星期日，2025年，2月5日⑶病程间歇性与持续性⑷疾病症状的演变过程为现病史的主要内容，可按时间先后逐年、逐月、逐日地分段作纵向描述第10页，共32页，星期日，2025年，2月5日内容包括发病前的正常精神活动状况疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时间、症状间的相互关系、症状演变及其生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系和病人当时感受与既往社会功能比较所发生的功能变化病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等若病程较长，可重点对近一年来社会功能、生活自理的情况进行详细了解还要了解既往与之有关的诊断治疗用药及疗效详情。第11页，共32页，星期日，2025年，2月5日4、既往史询问有无发热、抽搐、脑外伤、昏迷、重大手术及药物过敏史。应注意有无酗酒、吸毒、性病、自杀及其精神障碍史。第12页，共32页，星期日，2025年，2月5日5、个人史一般系指从母亲妊娠期起，到发病前整个生活经历。但应根据病人的发病年龄或病种进行重点询问如对幼年病人特别是智力发育障碍者,应着重了解孕娩期,婴幼儿期的生长发育情况,幼儿园与小学的学习成绩与行为表现等第13页，共32页，星期日，2025年，2月5日对成年或老年病人,应着重了解其职业史,婚姻史,家庭与社会生活中的表现。病人的病前人格表现、受教育的状况、工作学习能力、生活中有无特殊遭遇,是否受过重大精神刺激。对女性病人应询问月经史、生育史。第14页，共32页，星期日，2025年，2月5日此外，还要了解病人的兴趣爱好、交友范围、宗教信仰及有无特殊爱好、嗜好等。第15页，共32页，星期日，2025年，2月5日6、家族史了解父母两系三代中有无神经疾病、精神障碍的病人；有无个性偏离者；有无意外死亡者；有无近亲结婚；家庭成员之间的关系是否融洽应绘制家系遗传图谱。第16页，共32页，星期日，2025年，2月5日7、精神检查（另处详讲）8、物理检查9、病历小结及分析10、入院诊断第17页，共32页，星期日，2025年，2月5日精神检查一、精神检查须知它包括观察与交谈两项技术观察技术指“观其言，察其行”，“知其情，解其意”交谈技术是精神科医生的一项基本功，在交谈时，医生首先应以亲切、同情、耐心的态度来对待病人，消除病人与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系第18页，共32页，星期日，2025年，2月5日精神检查在精神检查之前，应对病人的病史有详细的了解与病人交谈时，亲友不宜在场，这常常是由于他们不能理解病人的病态心理，急于纠正和解释而造成僵局关系精神检查无统一格式，且避免生搬硬套，不主张定式检查第19页，共32页，星期日，2025年，2月5日精神检查精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界的干扰，为减少