2025年执业医师注册健康体检表.docVIP

执业医师注册健康体检表

指定体检医院名称:体检曰期:年月曰

姓名

性别

出生曰期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字:

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

其它眼疾

医师签字:

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

(如下部分请在符合的项目上用“√”表达）

成果：１、健康良好2、通常或较弱3、有慢性病

(如有慢性病请继续在以下符合的项目上用“√”表达）

1．心血管病６．结核病

2．脑血管病7.糖尿病

3.慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4.慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）：

５．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：填写曰期：年月曰

注

册机关意见

注册机关盖章

填报曰期：年月曰

注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。

2.体检后此表交注册机关。

３．X线、心电图、肝功效报告单请贴在背面。