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横纹肌肉瘤护理查房记录

一、疾病介绍

横纹肌肉瘤是一种源于横纹肌母细胞的恶性肿瘤，具有生长迅速、侵袭性强的特点，可发生于身体多个部位，常见于头颈部、泌尿生殖系统、四肢等。该肿瘤在儿童群体中较为多见，成人发病相对较少。其临床表现因发病部位不同而存在差异，常表现为局部肿块，随着病情进展，可能压迫周围组织器官，引起疼痛、功能障碍等症状。治疗以手术、化疗、放疗等综合治疗为主，护理过程中需密切关注患者病情变化，做好症状管理、心理支持及健康教育等工作。

二、病史简介

患者张某，男，6岁，因“发现右大腿肿块2月余，伴疼痛1周”入院。2月前家长无意间发现患儿右大腿中段有一约2cm×3cm大小肿块，质地较硬，活动度差，当时无明显疼痛，未予重视。1周前患儿出现右大腿疼痛，活动时加重，休息后稍有缓解，遂至当地医院就诊，行超声检查提示右大腿实质性占位性病变。为进一步诊治，来我院就诊，完善相关检查后，于3天前以“右大腿横纹肌肉瘤”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。右大腿中段可触及一大小约4cm×5cm肿块，边界不清，质地硬，压痛明显，局部皮肤温度稍高，无红肿、破溃。右下肢活动轻度受限，末梢血运及感觉正常。

辅助检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L；血生化检查示肝肾功能、电解质均在正常范围；右大腿MRI提示右大腿中段肌肉内可见不规则软组织肿块，大小约4.2cm×5.1cm，边界不清，增强扫描明显强化，考虑横纹肌肉瘤可能性大；病理活检提示横纹肌肉瘤。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

一般状况：患儿神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠欠佳，近1周因疼痛影响睡眠，夜间入睡困难，易醒。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患儿疼痛程度，评分为4分，表现为右大腿持续性隐痛，活动后疼痛加剧，休息后可缓解。

皮肤黏膜：右大腿肿块局部皮肤完整，无破损、出血，皮肤温度较对侧稍高，无皮疹、黄疸等。

肢体功能：右下肢活动轻度受限，髋关节、膝关节活动范围较对侧减小，行走时呈跛行。

营养状况：身高115cm，体重20kg，近1月体重下降0.5kg，BMI为15.2，营养状况中等。

排泄功能：大小便正常，无便秘、尿潴留等情况。

（二）心理社会评估

患儿因疼痛及对疾病的恐惧，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理有抵触心理，不愿意配合检查和治疗。家长对疾病预后担忧，心理压力较大，迫切希望了解疾病相关知识及护理要点。家庭经济状况一般，能承担目前治疗费用，但对后续治疗费用存在顾虑。

四、护理问题

急性疼痛：与肿瘤压迫周围组织及浸润有关，表现为右大腿疼痛，NRS评分4分。

焦虑：与疾病预后不确定、治疗过程痛苦及对陌生环境不适应有关，患儿出现抵触情绪，家长心理压力大。

肢体活动障碍：与肿瘤侵犯及疼痛限制活动有关，右下肢活动受限，行走跛行。

营养失调：低于机体需要量，与疼痛影响进食、肿瘤消耗有关，近1月体重下降0.5kg。

知识缺乏：患儿及家长对横纹肌肉瘤的治疗、护理及康复知识了解不足。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患儿疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分，记录在疼痛护理单上。

协助患儿取舒适体位，避免压迫右大腿肿块部位，减少活动，必要时卧床休息。

采用非药物镇痛方法，如听音乐、讲故事等，转移患儿注意力，缓解疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬混悬液，每次5ml，每6小时一次，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。

（二）心理护理

多与患儿沟通交流，用温和、亲切的语言鼓励患儿，给予抚摸、拥抱等肢体安慰，建立良好的护患关系，减轻患儿的恐惧感。

向家长详细介绍疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，减轻其心理负担，增强治疗信心。

鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助喂食、陪伴玩耍等，让患儿感受到家庭的温暖和支持。

（三）肢体功能护理

在不引起疼痛的前提下，指导患儿进行右下肢的被动活动，如髋关节、膝关节的屈伸运动，每次10-15分钟，每天2-3次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

病情允许时，协助患儿进行主动活动，如在床上坐起、站立等，逐渐增加活动量和活动范围。

观察患儿肢体末梢血运、感觉及活动情况，如有异常及时报告医生。

（四）营养支持

评估患儿的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患儿少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。

监测患儿体重变化，每周测量一次体重，根据体重变化调整饮食方案。如患儿进食困难