《成人有创颅内压监测护理》征求意见稿.docx

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成人有创颅内压监测护理

1范围

本文件规定了成人有创颅内压监测护理的基本要求、评估、操作要点、观察与维护、终止颅内压监测、常见并发症的预防与护理、健康教育。

本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS/T313医务人员手卫生规范

T/CNAS04-2019住院患者身体约束护理

T/GDNAS027-2023经脑室外引流装置连接压力传感器行颅内压监测技术

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

颅内压intracranialpressure,ICP

颅腔内容物（脑组织、血液、脑脊液）对颅腔壁所产生的压力。成人正常颅内压及异常颅内压见附录A。

3.2

有创颅内压监测invasiveintracranialpressuremonitoring

通过植入颅内压探头或导管，连续地监测颅内压。常见有创颅内压监测方法见附录B。3.3

脑灌注压cerebralperfusionpressure

脑动脉端（上游压力）和静脉侧（下游压力）的压力差。脑灌注压＝平均动脉压－颅内压。3.4

脑血流量cerebralbloodflow

每分钟单位脑组织的血流量（ml/100克/min）。

3.5

压力传感器pressuretransducer

能感受压力信号，并能将其转换成可用的输出电信号的器件或装置。

3.6

脑室外引流externalventriculardrain,EVD

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将脑室内的脑脊液向体外密闭系统引流。

3.7

脑膜刺激征meningealirritation

由于软脑膜和蛛网膜的炎症或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，从而产生的一系列体征。主要包括颈强直、克尼格征和布鲁津斯基征。脑膜刺激征的体征及临床检查操作方法见附录C。

4缩略语

下列缩略语适用于本文件。

CSF：脑脊液（cerebrospinalfluid）

5基本要求

5.1应明确ICP监测的目的：

——早期发现颅内病情变化，并予以处理。

——判断脑灌注压与脑血流量。

——指导临床治疗与判断患者预后。

5.2应保持ICP监测装置连接正确且紧密。

5.3应保持EVD装置密闭且引流通畅。

5.4应排除影响ICP数值准确的影响因素。

5.5应妥善固定ICP监测装置及EVD装置。

5.6应遵医嘱行ICP监测，并进行动态评估、及时准确记录。

5.7应识别诱发并发症危险因素，并采取预防及处理措施。

6评估

6.1应评估患者生命体征、意识水平（格拉斯哥昏迷量表见附录D）、瞳孔、肢体活动情况及配合程度。

6.2应评估患者有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现。

6.3应评估导管/探头置入部位伤口敷料有无渗血、渗液、潮湿、松脱及污染等。

6.4采用导管式颅内压监测时，应评估EVD引流管通畅性及固定情况。

6.5应评估ICP监护仪的性能及电源线、电缆线情况。

6.6应评估传感器导线及探头有无打折、扭曲、牵拉及固定情况。

6.7应动态评估ICP数值变化，如有异常，排除干扰因素后，汇报医生并协助处理。

6.8应评估患者体位，具体体位情况参照条目7.4和条目8.6执行，并排除躁动、谵妄等影响颅内压波动的因素。

6.9应评估患者非计划拔管风险。

6.10对于使用镇静剂的患者，宜根据患者病情每（4～6）h评估1次镇静水平，评估方法见附录E——Richmond躁动—镇静评分。

7操作要点

7.1应保持患者头部敷料清洁干燥。

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T/CRHAXXX—202X

7.2应使用无菌敷料包裹EVD引流管接口处。

7.3应保持测压电缆线与传感器探头连接紧密。

7.4应妥善固定ICP监测装置和（或）EVD装置：

——引流管应标识清晰，并注明名称、置管日期及时间、置入或外露长度。

——宜用医用胶布U形固定导线和传感器探头，避免牵拉、打折、扭曲、潮湿及受压。

——脑室引流装置宜固定在专用固定架上。

——无特殊要求及禁忌情况，宜保持患者仰卧位或侧卧位，床头抬高30°。

——当EVD装置开放引流时，应保持引流通畅，宜将脑室引流管出口平面高度置于侧脑室平面（平卧位，外眦与外耳道连线中点的水平；侧卧位，正中矢状面水平）上10cm～15cm，或遵医嘱根据患者病情调整脑室引流管