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脑溢血的病历书写模板

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若无法陈述则为家属，需注明与患者关系）

可靠程度：可靠

主诉

突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。随即出现右侧肢体无力，不能自行站立及行走，持物不稳，伴言语不清，无头晕、耳鸣，无视力下降、黑矇，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁等。家人发现后急送我院就诊，途中上述症状无明显缓解。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便。

既往史

-高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时不规则服用降压药物（具体药物及剂量不详），血压控制不佳。

-否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认手术、外伤史。

-否认输血史。

-预防接种史随当地。

个人史

-出生并长于本地，无外地长期居住史。

-吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。

-偶尔饮酒，量不多。

-生活规律，无特殊不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

家族史

父亲有高血压病史，死于脑溢血；母亲体健。家族中无其他遗传性疾病史。

体格检查

生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

一般情况

发育正常，营养中等，急性痛苦病容，神志清楚，查体合作，自动体位。

头颅五官

头颅无畸形，头发分布均匀。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

脊柱四肢

脊柱无畸形，活动正常。右侧肢体肌力[具体肌力等级]级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

神经系统检查

-神志清楚，言语欠清，对答切题，定向力、记忆力、计算力正常。

-双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。

-听力粗测正常。

-双侧面部感觉正常。

-双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在。

-转颈、耸肩有力。

辅助检查

实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

-血糖：[具体数值]mmol/L。

-电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L。

影像学检查

头颅CT：左侧基底节区可见一高密度影，大小约[具体数值]cm×[具体数值]cm，边界较清，周围可见低密度水肿带，中线结构向右侧偏移约[具体数值]mm。

初步诊断

1.左侧基底节区脑溢血

2.高血压病3级（极高危组）

诊断依据

左侧基底节区脑溢血

1.患者突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力，起病急骤。

2.右侧肢体肌力减退，巴氏征阳性。

3.头颅CT提示左侧基底节区高密度影，符合脑溢血表现。

高血压病3级（极高危组）

1.有高血压病史多年，最高血压达[具体数值]mmHg。

2.有脑溢血并发症。

鉴别诊断

脑梗死

多在安静状态下发病，起病相对较缓，症状逐渐加重，头颅CT早期多无明显异常，24-48小时后可见低密度影。该患者起病急，头颅CT显示高密度影，故可排除。

蛛网膜下腔出血

主要表现为突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑沟、脑池内高密度影。该患者无明显脑膜刺激征，头颅CT显示为基底节