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一例冠心病PCI术后患者二级预防的个案管理

引言：PCI术后二级预防的临床意义

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）是全球范围内导致死亡的首要原因，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为开通闭塞血管、缓解心肌缺血的重要手段，已广泛应用于临床。然而，PCI仅能解决局部血管狭窄问题，无法逆转动脉粥样硬化的进展。数据显示，PCI术后1年再发心绞痛、心肌梗死的风险高达15%-20%，5年心血管不良事件发生率超过30%。因此，以降低复发率和死亡率为目标的二级预防，成为冠心病患者长期管理的核心环节。

个案管理作为一种个体化、多学科协作的健康管理模式，通过整合医疗资源、制定个性化干预方案，在慢性病管理中展现出显著优势。本文以一例冠心病PCI术后患者为例，从评估、干预、随访三个维度，详细阐述二级预防的个案管理过程，为临床实践提供参考。

一、病例概况

（一）基本信息

患者男性，65岁，退休教师，因“阵发性胸痛3个月，加重1周”于2024年3月入院。患者3个月前活动后出现胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟后缓解，未重视；1周前疼痛发作频率增加，散步100米即可诱发，遂就诊于我院。

（二）诊疗经过

1.?入院检查：

-心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV；

-心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0.04ng/mL）；

-冠状动脉造影：右冠状动脉近段狭窄90%，左前降支中段狭窄70%，回旋支未见明显狭窄。

2.?治疗方案：

-急诊行PCI术，于右冠状动脉近段植入药物洗脱支架1枚；

-术后给予阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板、瑞舒伐他汀调脂、美托洛尔控制心率、依那普利降压等治疗。

3.?出院诊断：

-冠心病（急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级）；

-高血压病2级（很高危）；

-2型糖尿病；

-血脂异常（高低密度脂蛋白胆固醇血症）。

二、个案评估：多维风险因素分析

（一）临床指标评估

出院时收集患者核心临床指标，建立基线数据：

指标检测值目标值风险等级

血压145/90mmHg130/80mmHg中高

空腹血糖7.8mmol/L7.0mmol/L中

糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%7.0%中

总胆固醇（TC）5.2mmol/L4.1mmol/L高

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L1.8mmol/L高

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L1.0mmol/L临界

心率85次/分55-60次/分中

（二）生活方式评估

通过结构化问卷和访谈，评估患者生活习惯：

1.?饮食：每日主食约300g（以精米白面为主），每周食用肥肉2-3次，蔬菜摄入量约200g/天，很少吃水果，每日饮酒（白酒）2两，吸烟20支/天（30年烟龄）。

2.?运动：退休后基本不运动，日均步行500步。

3.?心理状态：术后出现焦虑情绪，担心支架“移位”或“堵塞”，夜间入睡困难。

4.?用药依从性：担心药物副作用（如替格瑞洛引起的呼吸困难），存在漏服现象。

（三）社会环境评估

1.?家庭支持：与老伴同住，子女每周探望1次，家属对疾病知识了解较少。

2.?医疗可及性：居住地距离社区卫生服务中心1公里，可定期随访，但患者对线上问诊接受度低。

3.?经济状况：退休工资每月4000元，医保报销比例80%，无经济负担。

（四）风险分层

根据《2023年欧洲心脏病学会（ESC）冠心病管理指南》，患者属于“极高风险”人群（合并多支血管病变、糖尿病、高血压等多重危险因素），10年心血管不良事件风险30%，需强化二级预防。

三、个案管理计划：多学科协作干预方案

（一）团队组建

成立由心内科医生、临床药师、营养师、康复治疗师、社区护士组成的个案管理团队，明确分工：

-心内科医生：制定药物治疗方案，调整用药剂量；

-临床药师：进行用药教育，监测药物不良反应；

-营养师：设计个性化饮食方案；

-康复治疗师：指导心脏康复训练；

-社区护士：定期随访，评估执行情况。

（二）干预目标

1.?短期目标（3个月）：

-血压控制在130/80mmHg以下，LDL-C降至2.6mmol/L以下；

-完全戒烟限酒，每日蔬菜摄入量≥500g；

-掌握正确用药方法，无漏服现象。

2.?中期目标（6个月）：

-LDL-C持续1.8mmol/L，HbA1c7.0%；

-规律进行中等强度运动，每周≥150分钟；

-焦虑评分降至正常范围。

3.?长期目标（1年）：

-无再发心绞痛、心肌梗死等不良事件；

-建立健康生活方式，各项指标维持在目标值内。

四、干预措施：个体化、多维度实施

（一）药物