医疗保险费退费申请表.docxVIP

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《医疗保险费退费申请表》（单位缴费人、灵活就业人员、城乡居民适用）

缴费人统一社会信用代码/身份证件号码（纳税人识别号）

类别

□单位缴费人￡灵活就业人员￡城乡居民

经办人姓名

参保单位（个人）名称

单位（个人）医保编号

医保经办机构名称

经办人联系电话

退费账户开户银行名称

退费银行账户名称

退费银行账号

申请退费类型：□结算退费□误收退费

序号

险种名称

费款所属期起

费款所属期止

费票号码（非必填）

实缴费额

申请退费金额

合计（小写）

--

--

--

--

退费

申请

理由

退费申请理由：

申请单位（人）/受托代理人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。

申请单位（人）/受托代理人（签章）：

年月日

1.单位缴费人申请对单位所属部分职工退费时，需增加填写《医疗保险费退费申请表（职工明细）》。

2.本表一式两份，缴费人、医保经办机构各留存一份，本表仅用于缴费人向医保经办机构申请退费。

3.表中所有金额单位:元（列至角分）

医疗保险费退费申请表（职工明细）

统一社会信用代码（纳税人识别号）

参保单位名称

单位编号

医保经办机构

序号

医保编号

职工姓名

身份证号

险种名称

费款所属期起

费款所属期止

实缴费额

申请退费金额

合计（小写）

--

--

--

--

申请单位（人）/受托代理人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。

申请单位（人）/受托代理人（签章）：

年月日

【表单说明】

1.本表仅适用于单位缴费人办理部分职工退费业务，为《医疗保险费退费申请表（总表）》的附表。

2.本表“统一社会信用代码（纳税人识别号）”、“参保单位名称”、“单位医保编码”、“医保经办机构”、“申请退费金额合计”等项应与对应的《社会保险费退费申请表（总表）》相关内容保持一致。

3.表中所有金额单位:元（列至角分）。

4.本表一式两份，缴费人、医保经办机构各留存一份，本表仅用于缴费人向医保经办机构申请退费及医保经办机构受理