因工负伤劳动能力鉴定申请表、材料清单.xlsVIP

2劳动能力鉴定（确认）申请材料清单

1因工负伤劳动能力鉴定申请表

因工负伤劳动能力鉴定申请表

申请时间：

编号：

工伤职工信息栏

姓名

性别

近期

免冠彩色

照片

身份证件号码

联系地址

联系电话

工伤职工本人联系电话

邮编

近亲属联系电话

工伤认定

决定书编号

工伤发生时间

是否已终止

工伤保险关系

是□否□

用人单位信息栏

用人单位名称

用人单位

联系人

申请鉴定项目

劳动功能障碍程度初次鉴定

（）

生活自理障碍程度初次鉴定

劳动功能障碍程度复查鉴定

生活自理障碍程度复查鉴定

申请人

用人单位

（盖章）

工伤职工或者

其近亲属

（签字）

社会保险

经办机构

（盖章）

注：1.申请鉴定应当提交下列材料：

（1）《认定工伤决定书》复印件；

（2）工伤职工的居民身份证或社会保障卡等其他有效身份证明复印件；

（3）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

——门诊病历、复查门诊病历、出院小结、手术记录、CT、X光片检查报告单等（提供复印件）

（4）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

2.申请复查鉴定的，应当选择是否已终止工伤保险关系（工伤职工与用人单位依法解除或者终止劳动、聘用

关系，领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金后，工伤保险关系终止）。

劳动能力鉴定申请材料清单

序号

材料名称

单位

数量

备注

1

张

□原件□复印件

2

《认定工伤决定书》复印件

3

工伤职工的居民身份证或社会保障卡等其他有效身份证明复印件

4

门(急)诊病历、复查门诊病历

5

入院记录、出院记录（出院小结）、手术记录

6

影像学检查报告单（X光片、DR、CT、MRI核磁、B超、彩超）

7

有效的诊断证明

8

其他医学检查报告

9

其他资料（）

10

本人承诺提供的上述资料真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。已领取本事项告知书，对其中说明事项中告知权益已知晓。本人愿意按照相关法律法规规章等办理业务。

申请人签名：

盖章：年月日

人社综合窗口意见

参保时间：

未参保鉴定费收取情况：□已收取□未收取

综合窗口人员签名：年月日