基本医疗保险参保单位信息变更登记表.docVIP

基本医疗保险参保单位信息变更登记表

单位编码：填表日期：

原登记事项

变更事项

单位名称

单位名称

住所（地址）

住所（地址）

单位类型

单位类型

法定

代表人

（负责人）

姓名

姓名

身份证件号码

身份证件号码

联系电话

联系电话

缴费

单位

经办人

姓名

姓名

联系电话

联系电话

开户银行

账号

账号

开户行

开户行

其他

备注

经办机构审核意见

经办人:（受理单位盖章）

年月日

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单位基本信息变更项目汇总表

变更项目

是否需要提供材料

变更项目

是否需要提供材料

单位名称

是

法人电话

否

法人姓名

是

经办人电话

否

法人证件号

是

统一社会信用代码

否

经办人姓名

是

单位地址

否

账号

是

邮政编码

否

开户行

是

行政区代码

否

隶属关系

否

单位电话

否

单位类型

是

单位传真

否

法人证件类型

否