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经颅磁刺激治疗慢性意识障碍专家共识（2025年）解读

一、引言

慢性意识障碍（ChronicDisordersofConsciousness，DOC）是指严重脑损伤后意识恢复停滞超过28天的病理状态，主要包括植物状态（VegetativeState，VS）和最小意识状态（MinimallyConsciousState，MCS）。据统计，我国每年新增慢性意识障碍患者约10万例，此类患者不仅丧失独立生活能力，还需长期医疗照护，给家庭和社会带来沉重负担。

近年来，经颅磁刺激（TranscranialMagneticStimulation，TMS）作为一种非侵入性神经调控技术，在慢性意识障碍治疗中展现出独特优势。其通过脉冲磁场作用于大脑皮层，调节神经元兴奋性，促进意识网络重塑，部分患者可实现意识水平提升甚至临床治愈。但由于治疗参数不统一、疗效评估标准差异大，TMS在慢性意识障碍领域的应用一直缺乏规范指导。

为解决这一问题，2025年由中华医学会神经病学分会神经康复学组、中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科学组联合牵头，组织全国56位神经科学、康复医学、神经电生理学专家，历时2年制定的《经颅磁刺激治疗慢性意识障碍专家共识（2025年）》（以下简称“共识”）正式发布。该共识基于12项多中心随机对照试验（RCT）结果，首次建立了“患者分层-靶点选择-参数优化”的个体化治疗体系，为TMS治疗慢性意识障碍提供了权威的临床实践指南。

二、慢性意识障碍与TMS治疗的核心机制

2.1慢性意识障碍的病理生理基础

共识明确，慢性意识障碍的核心病理机制是大脑皮层与皮层下网络连接中断，主要涉及：

-意识网络损伤：前额叶-顶叶网络（负责觉醒与注意力）、默认模式网络（参与自我意识加工）、丘脑-皮层环路（维持意识觉醒）的结构或功能破坏。

-神经电生理异常：脑电图（EEG）显示广泛性慢波活动（θ、δ波占优），神经元同步化程度降低，反映皮层兴奋性失衡。

-神经递质紊乱：谷氨酸（兴奋性递质）与γ-氨基丁酸（抑制性递质）比例失调，多巴胺、去甲肾上腺素等觉醒相关递质分泌减少。

植物状态与最小意识状态的关键区别在于：VS患者对自身和环境完全无反应，仅保留自主呼吸、心跳等基本生命体征；MCS患者存在间断的、可重复的意识行为（如遵嘱动作、眼神追踪），提示部分意识网络功能保留。

2.2TMS治疗慢性意识障碍的作用机制

TMS通过线圈产生的交变磁场穿透颅骨，在脑组织中感应出感应电流，从而调控神经活动，其核心机制包括：

-兴奋性调节：高频TMS（≥5Hz）可增强皮层神经元兴奋性，促进突触可塑性；低频TMS（≤1Hz）则降低过度兴奋区域的活动，改善神经网络失衡。

-网络重塑：通过刺激关键靶点（如背外侧前额叶、顶叶），激活意识相关网络的连接，促进受损神经环路的功能重组（如丘脑-皮层通路的再连接）。

-神经递质调控：TMS可促进多巴胺能神经元释放多巴胺，提高前额叶皮层多巴胺水平，增强觉醒状态；同时调节谷氨酸受体表达，改善神经信号传递。

-代谢改善：通过增加局部脑血流量（经近红外光谱监测证实，TMS可使刺激区域脑血流增加15%-20%），改善脑组织氧供和代谢，为神经修复提供能量支持。

三、TMS治疗的适应证与禁忌证

3.1适应证

共识明确了TMS治疗慢性意识障碍的核心适应证，需同时满足以下条件：

-诊断标准：符合植物状态或最小意识状态诊断（参照2018年《意识障碍诊断与评估中国专家共识》），且意识障碍持续时间≥28天。

-病因范围：适用于创伤性脑损伤（如脑挫伤、弥漫性轴索损伤）、非创伤性脑损伤（如脑卒中、缺氧性脑病、中枢神经系统感染）导致的慢性意识障碍。其中，创伤性脑损伤患者疗效相对更显著（临床改善率约35%，非创伤性约25%）。

-生命体征稳定：血压、心率、呼吸等生命体征平稳，无严重感染、电解质紊乱等急性并发症；颅内压控制在正常范围（＜20mmHg），无明显脑积水或脑疝风险。

-评估基础：治疗前48小时内完成意识评估（如昏迷恢复量表修订版（CRS-R）评分）、脑电图和头颅影像学检查（CT或MRI），明确意识水平和脑损伤部位。

3.2禁忌证

为确保治疗安全，共识严格界定了禁忌证，包括绝对禁忌证和相对禁忌证：

-绝对禁忌证：

-颅内金属异物（如动脉瘤夹、电极植入物）或电子设备（如心脏起搏器、耳蜗植入器），因磁场可能移位异物或干扰设备功能。

-严重头颅外伤未愈合（如颅骨缺损＞3cm）或颅内出血急性期（发病＜4周），避免加重损伤或诱发再出血。

-癫痫病史或脑电图显示癫痫样放电（TMS可能诱发癫痫发作）。

-严重精神障碍（如躁狂症）或认知功能完全丧失且无法配合治疗（如持续植物状态超过1年且无任何反应）。

-相对禁忌证：

-妊娠期女性（磁场