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儿童炎症性肠病治疗药物监测实践指南（2025）解读

一、引言

炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease，IBD）是一组以慢性肠道炎症为特征的自身免疫性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。近年来，儿童IBD发病率呈全球上升趋势，我国儿童IBD发病率从2000年的0.5/10万增至2024年的3.8/10万，且患儿多处于生长发育关键期，疾病本身及治疗药物均可能影响其生长发育、营养状态及免疫功能。

儿童IBD治疗以诱导缓解、维持缓解、预防并发症为目标，常用药物包括氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂（如硫嘌呤类）、生物制剂（如抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂）等。但儿童群体具有药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特殊性：体重轻、器官发育未成熟、药物代谢酶活性与成人存在差异，且治疗依从性波动大，导致药物疗效和不良反应个体差异显著。例如，硫嘌呤类药物在儿童中的骨髓抑制发生率高达20%，生物制剂耐药率较成人高15%-20%。

为规范儿童IBD治疗药物监测（TherapeuticDrugMonitoring，TDM）实践，2025年由中华医学会儿科学分会消化学组联合中国医师协会儿科医师分会胃肠肝病学组组织全国30余位儿科消化、药学专家制定的《儿童炎症性肠病治疗药物监测实践指南》（以下简称“指南”）正式发布。该指南基于儿童IBD药物治疗特点，首次构建了“年龄分层-药物分类-疗效/安全双目标”的TDM体系，为临床精准用药提供了权威指导。

二、TDM的核心概念与临床价值

2.1定义与内涵

指南明确儿童IBD领域TDM的定义：通过测定血液、粪便等生物样本中的药物浓度或相关生物标志物，结合患儿临床反应（疗效与不良反应），调整药物剂量或治疗方案，实现“量体裁衣”的个体化治疗。与成人TDM相比，儿童TDM需特别关注：

-年龄依赖性：新生儿至青春期儿童的药物代谢能力随年龄动态变化（如硫嘌呤甲基转移酶活性在婴幼儿期较低），需建立年龄分层的参考范围。

-生长发育影响：药物浓度异常可能导致生长迟缓（如糖皮质激素过量）、骨髓抑制（如硫嘌呤类），需同步监测生长指标（身高、体重、骨龄）。

-依从性评估：儿童对注射类药物（如生物制剂）的依从性较差，TDM可区分“真耐药”与“假耐药”（因漏用导致的药物浓度不足）。

2.2临床价值

指南通过循证医学证据证实，TDM可显著改善儿童IBD治疗结局：

-提高疗效：对生物制剂进行TDM可使临床缓解率从58%提升至76%，黏膜愈合率提高23%。

-减少不良反应：硫嘌呤类药物TDM可使严重骨髓抑制发生率从20%降至8%，糖皮质激素相关高血糖发生率降低35%。

-降低医疗成本：通过TDM优化方案，儿童IBD年住院次数减少0.6次/人，生物制剂用量减少18%，年人均医疗支出降低1.2万元。

-改善生长发育：规范TDM可使患儿年身高增长提高0.8cm，体重增长增加1.2kg，避免药物过量对生长轴的抑制。

三、TDM的实施原则与时机

3.1核心原则

指南提出儿童IBD药物TDM的“四结合”原则：

-药物浓度与临床反应结合：药物浓度需结合症状（如腹泻次数、腹痛评分）、内镜表现（如Mayo评分、SES-CD评分）综合判断，避免单纯依赖数值调整。

-PK与PD结合：除监测血药浓度外，需同步检测药效标志物（如TNF-α水平、硫嘌呤代谢物6-TGN浓度），更精准反映药物作用。

-年龄分层与个体差异结合：根据＜6岁、6-12岁、13-18岁三个年龄段建立不同参考范围，同时考虑基因多态性（如TPMT基因型）的影响。

-治疗阶段与监测频率结合：诱导期与维持期监测频率不同，需动态调整以适应病情变化。

3.2监测时机

指南明确不同治疗阶段的TDM时机：

-诱导期：

-生物制剂（如英夫利昔单抗）：首次给药后2周（负荷期）检测谷浓度，评估初始剂量是否达标。

-硫嘌呤类：用药4周后检测代谢物浓度，确定维持剂量。

-糖皮质激素：用药2周后检测血药浓度及血糖、电解质，避免快速减量导致反跳。

-维持期：

-稳定期患儿：每3-6个月检测1次药物浓度（生物制剂）或代谢物（硫嘌呤类）。

-调整剂量后：2-4周内复查，确认浓度是否达标。

-特殊情况：

-出现疗效不佳（如症状复发、内镜活动）或疑似不良反应（如白细胞下降、肝功能异常）时，立即检测。

-患儿体重增长＞10%、青春期启动（如女孩乳房发育、男孩睾丸增大）或合并肝肾功能不全时，及时复查。

-更换药物剂型（如从静脉制剂改为皮下制剂）或给药途径（如口服改为鼻饲）后2周内检测。

四、常用药物的TDM方案

4.1氨基水杨酸类药物

-监测药物：美沙拉嗪、柳氮磺吡啶。

-监测指标：血药浓度（美沙拉嗪有效谷浓度1-3μg/mL）、尿5-氨基水杨酸