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术后肺水肿护理查房记录

一、疾病介绍

术后肺水肿是指患者在手术后出现的肺血管内液体渗出至肺泡和间质，导致肺通气和换气功能障碍的一种并发症。其发生机制较为复杂，通常与手术创伤、麻醉药物影响、液体负荷过重、心功能不全、感染等因素相关。患者主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰（常为粉红色泡沫痰）、发绀等症状，严重时可危及生命。及时有效的护理干预对改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2025年7月1日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg之间；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制尚可，空腹血糖一般在6.5-7.5mmol/L。

术后第1天，患者生命体征平稳，无明显不适，遵医嘱予以常规补液、抗感染等治疗。术后第2天凌晨3点，患者出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴咳嗽，咳出少量粉红色泡沫痰。急查血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，SaO?88%。床旁胸片示：双肺透亮度降低，可见弥漫性片絮状阴影，符合肺水肿表现。立即给予高流量吸氧、利尿、扩血管等对症处理，目前患者病情仍处于观察阶段。

三、护理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，SpO?92%（高流量吸氧状态下）。

呼吸系统：患者仍有呼吸困难，呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺可闻及广泛湿啰音，以双肺底为主。咳嗽较前略有减轻，仍有少量粉红色泡沫痰咳出。

循环系统：心率110次/分，律齐，心音尚有力，未闻及病理性杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。

神经系统：意识清楚，精神状态较差，略显烦躁。

液体出入量：过去24小时内，入量为1800ml，出量为1200ml（其中尿量1000ml，呕吐物及痰液200ml）。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化检查示血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L；血糖8.2mmol/L。

四、护理问题

气体交换受损：与肺间质及肺泡内液体渗出，影响气体交换有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与呼吸困难、病情严重及对预后不确定有关。

潜在并发症：如呼吸衰竭、心力衰竭、感染加重等。

体液过多：与液体摄入过多、排出减少有关。

五、护理措施

改善气体交换：

给予高流量吸氧，维持SpO?在90%-95%之间，必要时准备无创或有创呼吸机辅助通气。

协助患者取端坐位或半坐卧位，减轻肺部淤血，改善呼吸。

密切监测血气分析结果，根据结果调整吸氧浓度和方式。

促进呼吸道通畅：

定时协助患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽，促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，便于咳出。

必要时使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通畅。

缓解焦虑情绪：

多与患者沟通交流，向其解释病情及治疗措施，减轻其紧张和恐惧心理。

为患者创造安静、舒适的病室环境，减少不良刺激。

鼓励家属陪伴，给予患者情感支持。

预防并发症：

严格无菌操作，加强呼吸道护理，预防肺部感染。

密切监测生命体征、心率、心律、尿量等变化，警惕心力衰竭的发生。

定期复查血常规、血生化等指标，及时发现异常并报告医生。

控制体液平衡：

严格控制液体入量，根据患者病情和尿量调整补液速度。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察利尿效果及不良反应，定期监测电解质变化，维持水电解质平衡。

六、总结与医嘱

总结

患者张某术后出现肺水肿，目前经积极治疗和护理，呼吸困难略有改善，SpO?较前升高，但仍存在气体交换受损、清理呼吸道无效等问题，病情仍需密切观察。护理过程中需重点关注患者呼吸功能、痰液排出情况、体液平衡及心理状态，及时调整护理措施，预防并发症的发生。

医嘱

继续高流量吸氧，维持SpO?在90%-95%，密切监测血气分析。

继续予以抗感染、利尿、扩血管等药物治疗，根据病情调整药物剂量。

严格控制液体入量，24小时液体入量控制在1500ml以内，记录24小时出入量。

继续雾化吸入治疗，每日2次，协助患者有效排痰。

复查床旁胸片、血常规、血生化、血气分析等，及时了解病情变化。

若患者呼吸困难加重或出现意识障碍，立即行无创或有创呼吸机辅助通气。

加强营养支持，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，必要时给予肠内营养制剂。