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肱骨骨折急诊鉴别诊疗指南

一、概述

肱骨骨折是临床上常见的骨折类型，可发生于肱骨的不同部位，包括肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间等。急诊处理肱骨骨折时，准确的鉴别诊断至关重要，它不仅关系到后续治疗方案的选择，还对患者的预后有着深远影响。本指南旨在为急诊医生提供全面、实用的肱骨骨折鉴别诊疗建议。

二、病因与分类

（一）病因

1.直接暴力：如重物撞击、车祸直接碰撞等，多导致骨折部位出现横形或粉碎形骨折。例如，患者在工作时被掉落的重物击中上臂，可直接造成肱骨骨折。

2.间接暴力：常见于跌倒时手掌或肘部着地，暴力向上传导至肱骨，可引起斜形或螺旋形骨折。比如，老年人不慎滑倒，手掌撑地，可能导致肱骨外科颈骨折。

3.肌肉拉力：剧烈的肌肉收缩也可能导致肱骨骨折。例如，运动员在投掷铅球时，肱二头肌、肱三头肌等肌肉强烈收缩，可能引发肱骨骨折，尤其是在肌肉附着点处。

（二）分类

1.按骨折部位分类

-肱骨外科颈骨折：发生在肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位，多见于中老年人。

-肱骨干骨折：指肱骨外科颈以下至肱骨髁上以上部位的骨折。

-肱骨髁上骨折：好发于儿童，骨折线位于肱骨髁上方。

-肱骨髁间骨折：较为复杂，骨折线累及肱骨髁关节面。

2.按骨折的稳定性分类

-稳定骨折：骨折端相对稳定，如横行骨折、短斜形骨折等，在适当固定后不易发生再移位。

-不稳定骨折：骨折端容易发生移位，如螺旋形骨折、粉碎形骨折等，治疗相对复杂。

3.按骨折是否与外界相通分类

-闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。

-开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通，容易发生感染。

三、临床表现

（一）症状

1.疼痛：骨折部位会出现剧烈疼痛，活动时疼痛加剧。患者常因疼痛而不敢活动受伤的上肢。

2.肿胀：骨折周围组织损伤，血管破裂出血，导致局部肿胀。一般在受伤后数小时内肿胀逐渐明显。

3.畸形：骨折断端移位可导致肢体出现畸形，如成角畸形、缩短畸形等。例如，肱骨外科颈骨折时，肩部可出现明显的畸形。

4.活动受限：由于疼痛和骨折的影响，患者受伤上肢的活动明显受限，无法进行正常的屈伸、旋转等动作。

（二）体征

1.压痛：在骨折部位有明显的压痛，医生用手指按压时，患者会感到疼痛加剧。

2.骨擦音或骨擦感：骨折断端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感，但在检查时应避免刻意追求此体征，以免加重损伤。

3.异常活动：在非关节部位出现类似关节的活动，提示骨折的存在。

4.血管神经损伤体征：部分肱骨骨折可能合并血管神经损伤。如肱骨干骨折合并桡神经损伤时，可出现垂腕、垂指畸形，拇指不能背伸，虎口区感觉减退等；肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤时，可出现手部皮肤苍白、发凉、麻木，桡动脉搏动减弱或消失等。

四、鉴别诊断

（一）肩部疾病

1.肩周炎：主要表现为肩部疼痛和活动受限，但一般无明显的外伤史。疼痛多为慢性逐渐加重，夜间疼痛明显，肩关节各个方向的主动和被动活动均受限，尤其是外展、外旋和内旋活动。而肱骨外科颈骨折有明确的外伤史，肩部疼痛剧烈，有明显的压痛和畸形，X线检查可明确诊断。

2.肩袖损伤：多有肩部的慢性劳损或急性外伤史，主要症状为肩部疼痛、无力，尤其是在肩部外展、上举时疼痛明显。通过体格检查和磁共振成像（MRI）可与肱骨骨折相鉴别。MRI可以清晰显示肩袖的损伤情况，而肱骨骨折在X线或CT上有骨折线的表现。

（二）肘部疾病

1.肘关节脱位：同样有肘部疼痛、肿胀和活动受限，但肘关节脱位时肘部畸形明显，肘后三角关系改变。而肱骨髁上骨折时，虽然肘部也有肿胀和畸形，但肘后三角关系一般正常。X线检查可明确区分两者。

2.肱骨外上髁炎：主要表现为肘关节外侧疼痛，用力握拳、伸腕时疼痛加重，一般无明显的外伤史。与肱骨髁上或髁间骨折的疼痛部位和性质不同，通过详细的病史询问和体格检查可以鉴别。

（三）其他疾病

1.骨髓炎：常有发热、寒战等全身症状，局部有红肿、疼痛和压痛。但骨髓炎一般有感染病史，病程较长，X线表现为骨质破坏、骨膜反应等，与急性肱骨骨折的表现不同。

2.骨肿瘤：一些骨肿瘤如骨肉瘤、骨囊肿等也可能导致肱骨部位的疼痛和肿胀，但骨肿瘤多为慢性起病，疼痛逐渐加重，X线、CT或MRI等影像学检查可发现骨肿瘤的特征性表现，如骨质破坏、肿瘤骨形成等，与肱骨骨折有明显区别。

五、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线检查

-正位片：可以清晰显示肱骨的正位形态，观察骨折的部位、类型和移位情况。例如，肱骨外科颈骨折在正位片上可以看到骨折线的位置和骨折端的移位方向。

-侧位片：与正位片结合，能够更全面地了解骨折的情况，