肱骨髁上骨折诊疗指南.docxVIP

肱骨髁上骨折诊疗指南

一、概述

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在儿童肘部骨折中，肱骨髁上骨折最为常见，占比约为50%-60%，多发生于5-12岁儿童；在成人中也可发生，常因高能量损伤所致。

二、病因与分类

（一）病因

1.间接暴力：这是肱骨髁上骨折最常见的原因。儿童在跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传导，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。成人在运动或意外事故中也可因类似机制导致骨折。

2.直接暴力：较少见，如肘部直接受到外力打击，可引起肱骨髁上骨折，但多为粉碎性骨折。

（二）分类

1.根据受伤机制分类

-伸直型：占肱骨髁上骨折的90%以上。跌倒时肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力向上传导至肱骨髁上部位，导致骨折。骨折近折端向前下移位，远折端向上移位。

-屈曲型：约占5%-10%。跌倒时肘关节屈曲位，肘后方着地，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，使肱骨髁上发生骨折。骨折近折端向后下移位，远折端向前移位。

2.根据骨折移位程度分类（Gartland分型）

-Ⅰ型：骨折无移位或仅有轻度成角，骨折线多为横行。

-Ⅱ型：骨折有移位，但后侧骨皮质尚连续，即后侧骨皮质部分完整，骨折有成角或移位。

-Ⅲ型：骨折完全移位，骨折断端间无接触，前后侧骨皮质均断裂。

三、临床表现

（一）症状

1.疼痛：肘部出现剧烈疼痛，患儿或患者常因疼痛而哭闹或拒绝活动肘部。疼痛在活动肘关节或触碰骨折部位时明显加重。

2.肿胀：骨折部位周围迅速出现肿胀，这是由于骨折断端出血、周围组织损伤渗出所致。严重时可出现皮肤张力性水疱。

3.活动受限：患者因疼痛和骨折移位导致肘关节活动明显受限，不能正常屈伸肘关节，主动和被动活动时疼痛加剧。

（二）体征

1.畸形：伸直型骨折可见肘部向后突出并处于半屈位，形似“靴状”畸形；屈曲型骨折可见肘部向前突出畸形。

2.压痛：在肱骨髁上部位有明显的压痛，按压时患者疼痛难忍。

3.异常活动：骨折部位可出现反常活动，即正常情况下不能活动的部位出现了异常的活动。

4.骨擦音或骨擦感：在移动骨折断端时，有时可感觉到骨擦音或骨擦感，但检查时应尽量轻柔，避免加重损伤和增加患者痛苦。

5.神经血管损伤体征

-神经损伤：最易损伤的神经是正中神经，损伤后可出现拇指、示指、中指感觉减退，拇指对掌、对指功能障碍。桡神经损伤可出现腕下垂、伸拇、伸指障碍及手背桡侧感觉减退。尺神经损伤可出现小指、环指感觉减退，爪形手畸形等。

-血管损伤：主要是肱动脉损伤，表现为肘部肿胀严重，动脉搏动减弱或消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，严重时可导致前臂肌肉缺血性挛缩，即Volkmann缺血性肌挛缩，是肱骨髁上骨折最严重的并发症之一。

四、诊断

（一）病史

详细询问患者的受伤经过，包括受伤时的姿势、外力作用的方式和部位等，对于判断骨折的类型和机制非常重要。

（二）体格检查

全面的体格检查对于诊断肱骨髁上骨折及判断有无合并神经血管损伤至关重要。观察肘部的畸形、肿胀情况，检查压痛部位、有无异常活动和骨擦音等。同时，仔细检查手部的感觉、运动功能以及桡动脉搏动情况，以评估神经血管是否受损。

（三）影像学检查

1.X线检查：是诊断肱骨髁上骨折的首选方法。拍摄肘关节正位和侧位X线片，可明确骨折的部位、类型和移位情况。在X线片上，应注意观察骨折线的方向、骨折断端的移位程度以及有无合并其他骨折等。

2.CT检查：对于复杂的肱骨髁上骨折，如粉碎性骨折或骨折线累及关节面时，CT检查可以更清晰地显示骨折的细节，有助于制定更准确的治疗方案。

3.MRI检查：一般不作为常规检查，但当怀疑有神经、血管损伤或软组织损伤时，MRI检查可以清晰地显示神经、血管的形态和结构，以及周围软组织的损伤情况。

五、治疗

（一）非手术治疗

1.适应证

-Ⅰ型骨折：骨折无移位或仅有轻度成角，可采用非手术治疗。

-一些不能耐受手术的患者：如存在严重的基础疾病等。

2.方法

-手法复位外固定

-复位时机：一般在伤后6-8小时内进行手法复位，此时局部肿胀相对较轻，复位容易成功。如果肿胀严重，可先进行冰敷、抬高患肢等处理，待肿胀减轻后再行复位。

-复位方法：在臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下进行。对于伸直型骨折，患者仰卧位，助手握住上臂，术者握住前臂，对抗牵引，纠正重叠移位。然后在牵引下，术者用双手拇指顶住骨折远折端的后方，其余手指环抱近折端的前方，将远折端向前推，近折端向后拉，同时逐渐屈肘