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胸痛心血管疾病排查指南

胸痛是一种常见且可能预示着严重健康问题的症状，尤其是与心血管疾病相关时。心血管疾病导致的胸痛可能是急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞等严重疾病的表现，及时准确地排查对于患者的诊断和治疗至关重要。以下是关于胸痛心血管疾病的详细排查指南。

病史采集

-基本信息：详细记录患者的年龄、性别、职业、生活习惯（如吸烟史、饮酒史、运动情况等）、既往病史（如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史等）。这些信息有助于判断患者患心血管疾病的风险因素。例如，老年男性、长期吸烟者、有高血压和糖尿病病史以及有冠心病家族史的人群，患心血管疾病的风险相对较高。

-胸痛特征：询问胸痛的具体情况，包括胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解因素等。典型的心绞痛通常表现为胸骨后或心前区的压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟，常在体力劳动、情绪激动、饱餐等情况下诱发，休息或含服硝酸甘油后可在数分钟内缓解。而心肌梗死的胸痛性质更为剧烈，持续时间更长，可达数小时甚至数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解。主动脉夹层引起的胸痛多为突然发生的剧烈撕裂样疼痛，常伴有大汗、面色苍白等症状。

-伴随症状：了解患者胸痛时是否伴有其他症状，如呼吸困难、心悸、头晕、黑矇、恶心、呕吐等。呼吸困难可能提示心力衰竭、肺栓塞等疾病；心悸可能与心律失常有关；头晕、黑矇可能是由于心脏泵血功能下降导致脑供血不足引起；恶心、呕吐在心肌梗死时较为常见，可能与疼痛刺激迷走神经有关。

体格检查

-生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压。发热可能提示感染性心内膜炎等疾病；心率过快或过慢、心律不齐可能与心律失常有关；呼吸急促可能与心力衰竭、肺栓塞等有关；血压异常（过高或过低）在心血管疾病中较为常见，如主动脉夹层患者常伴有血压急剧升高，而心肌梗死患者可能出现血压下降。

-心脏检查：听诊心脏的心率、心律、心音、杂音等。心律失常时可听到心率不齐、早搏等；心音减弱可能提示心肌收缩力下降；杂音可能提示心脏瓣膜病变等。触诊心尖搏动的位置、强度和范围，心尖搏动移位可能提示心脏扩大等情况。

-肺部检查：听诊肺部呼吸音，判断是否有啰音等异常。肺部啰音可能提示心力衰竭导致的肺水肿。

-血管检查：检查外周动脉的搏动情况，如颈动脉、桡动脉、股动脉等，判断是否有搏动减弱或消失，以及血管杂音。主动脉夹层患者可能出现一侧肢体脉搏减弱或消失，同时可在相应部位听到血管杂音。

实验室检查

-心肌损伤标志物：

-肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的重要标志物。肌钙蛋白在心肌损伤后3-6小时开始升高，10-24小时达到峰值，持续7-14天。肌钙蛋白升高对于诊断心肌梗死具有较高的特异性和敏感性。

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在心肌梗死发生后4-6小时开始升高，12-24小时达到峰值，3-4天恢复正常。CK-MB对于早期诊断心肌梗死有重要价值，同时还可以用于判断溶栓治疗的效果。

-肌红蛋白：是最早升高的心肌损伤标志物，在心肌梗死发生后1-2小时开始升高，4-8小时达到峰值，24小时恢复正常。由于其特异性相对较低，主要用于心肌梗死的早期筛查。

-凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。对于怀疑肺栓塞、主动脉夹层等疾病的患者，了解凝血功能情况有助于评估血栓形成的风险和制定治疗方案。

-血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标。贫血可能导致心肌缺氧，加重胸痛症状；白细胞升高可能提示感染；血小板异常可能影响凝血功能。

-血生化检查：检测血糖、血脂、肝肾功能等。高血糖、高血脂是心血管疾病的重要危险因素；肝肾功能异常可能影响药物的代谢和排泄，在治疗心血管疾病时需要考虑。

影像学检查

-心电图（ECG）：是诊断心血管疾病最常用的检查方法之一。对于胸痛患者，应立即进行12导联心电图检查，并在必要时进行动态心电图监测（Holter）。心电图可以发现心肌缺血、心律失常等情况。急性心肌梗死在心电图上表现为ST段抬高、T波倒置等特征性改变；不稳定型心绞痛可能表现为ST段压低、T波低平或倒置；心律失常在心电图上有各自的特征性表现，如室性早搏表现为提前出现的宽大畸形QRS波群。

-超声心动图：可以清晰地显示心脏的结构和功能。通过超声心动图可以观察到心脏的大小、室壁厚度、心肌运动情况、瓣膜功能等。对于心肌梗死患者，超声心动图可以发现梗死区域的心肌运动减弱或消失；对于心脏瓣膜疾病，可观察到瓣膜的形态、结构和活动情况，判断是否有瓣膜狭窄或关闭不全；还可以评估心脏的收缩和