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曲霉病重症护理查房记录

一、疾病介绍

曲霉病是由曲霉属真菌引起的感染性疾病，可侵犯人体多个系统和器官，其中肺部是最常见的受累部位。曲霉在自然界中广泛存在，当人体免疫力低下时，如长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，或患有恶性肿瘤、艾滋病、慢性基础疾病等，容易引发感染。重症曲霉病病情进展迅速，可导致严重的呼吸衰竭、败血症等并发症，甚至危及生命，需要及时有效的治疗和精心的护理。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“咳嗽、咳痰伴发热1周，加重伴呼吸困难2天”于2025年7月1日入院。患者1周前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴有发热，体温最高达38.9℃，自行服用“感冒药”后症状无明显缓解。2天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄绿色脓痰，伴有胸闷、呼吸困难，活动后尤为明显，遂来我院就诊。

既往史：患者有糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L。有慢性阻塞性肺疾病病史5年，平时偶有咳嗽、咳痰症状。否认高血压、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，C反应蛋白120mg/L。胸部CT示双肺弥漫性斑片状阴影，部分区域可见空洞形成。痰培养检出烟曲霉。血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg。

三、护理评估

症状评估：患者入院时仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄绿色脓痰，量较多，约50-80ml/日，不易咳出。呼吸困难明显，休息时仍有胸闷、气促，活动后加重。体温波动在38.5-39.5℃之间。

呼吸功能评估：呼吸频率28-32次/分，口唇发绀，双肺可闻及大量湿性啰音。血气分析示低氧血症伴轻度二氧化碳潴留，提示呼吸功能受损。

营养状况评估：患者近1周因食欲下降，进食量明显减少，体重较入院前下降2kg。血清白蛋白30g/L，低于正常水平，存在营养不良风险。

皮肤黏膜评估：患者卧床期间，骶尾部皮肤完整，无压疮迹象。口腔黏膜轻度干燥，无溃疡及出血点。

心理状态评估：患者因病情严重，担心治疗效果及预后，出现焦虑、恐惧情绪，表现为入睡困难、情绪低落。

实验室及影像学检查评估：复查血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白95mg/L，较入院时有所下降。胸部CT示双肺病变较前无明显进展。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺部感染导致肺通气、换气功能障碍有关。

体温过高：与曲霉感染有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食量减少有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、呼吸衰竭加重等。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：

协助患者取半坐卧位，以利于呼吸和痰液排出。

给予雾化吸入治疗，每日2-3次，每次15-20分钟，使用生理盐水加氨溴索，以稀释痰液。

定时协助患者翻身、叩背，每2小时一次，促进痰液松动。叩背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

改善气体交换：

给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，根据血氧饱和度调整吸氧浓度，维持血氧饱和度在90%以上。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测血气分析，及时发现病情变化。

遵医嘱使用抗真菌药物（如伏立康唑）及支气管扩张剂，观察药物疗效及不良反应。

控制体温：

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。

遵医嘱给予退热药物（如布洛芬），用药后观察体温下降情况及有无大汗、虚脱等不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

营养支持：

与营养科医生会诊，根据患者病情制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂鼻饲，保证营养摄入。

定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理需求。

向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属多