乳腺导管癌护理查房记录.docxVIP

乳腺导管癌护理查房记录

一、疾病介绍

乳腺导管癌是发生于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，是乳腺癌中常见的类型之一。其癌细胞主要局限于乳腺导管内，随着病情进展，可能突破导管壁侵犯周围组织，甚至发生转移。该疾病的发生与遗传、激素水平、生活方式等多种因素相关，早期症状多不明显，随着病情发展可出现乳房肿块、乳头溢液、乳房皮肤改变等表现。及时诊断和治疗对于改善患者预后至关重要，而科学合理的护理则能有效提高患者的生活质量，促进康复。

二、病史简介

患者张某，女性，48岁，因“发现右乳肿块2月余”入院。患者2月前无意中发现右乳外上象限有一肿块，约2cm×1.5cm大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛。当时未予重视，后肿块逐渐增大，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右乳外上象限可触及一大小约3cm×2.5cm肿块，质地硬，边界欠清，活动度差，与皮肤无明显粘连，右侧腋窝可触及一枚肿大淋巴结，大小约1cm×0.8cm，质硬，活动度可。左乳及左侧腋窝未触及明显异常。

辅助检查：乳腺超声示右乳外上象限实质性占位性病变，考虑乳腺癌可能，BI-RADS分级4C类；乳腺钼靶检查示右乳外上象限可见不规则肿块影，边缘毛糙，可见钙化点；病理活检提示右乳浸润性导管癌。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经规律，家族中无乳腺癌病史。

三、护理评估

生理状况评估：患者目前生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。右乳肿块较入院时无明显变化，无乳头溢液，乳房皮肤无橘皮样改变及酒窝征。患者自诉近期睡眠质量欠佳，夜间入睡困难，平均每晚睡眠时间约5小时。饮食尚可，每日进食量约为往常的80%，以清淡饮食为主。大小便正常，活动自如，但活动后偶感乏力。

心理状况评估：患者得知自己患有乳腺癌后，出现明显的焦虑和恐惧情绪，对疾病的预后感到担忧，时常表现出情绪低落、沉默寡言。对治疗方案存在疑虑，担心手术效果及术后并发症。家属对患者的病情较为关心，但也存在一定的焦虑情绪，希望能得到详细的护理指导。

治疗情况评估：患者已于入院后第3天在全麻下行“右乳癌改良根治术”，手术过程顺利，术后返回病房。术后第1天，患者伤口敷料干燥，无渗血、渗液，右上肢轻度肿胀，活动时略有疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。术后病理示右乳浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移1/15。

四、护理问题

焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及术后恢复有关。

疼痛：与手术创伤有关。

肢体肿胀：与手术清扫腋窝淋巴结、淋巴回流受阻有关。

睡眠障碍：与疾病带来的心理压力、术后伤口不适有关。

知识缺乏：缺乏关于乳腺癌术后康复、饮食、后续治疗等方面的知识。

潜在并发症：如伤口感染、皮下积液、皮瓣坏死等。

五、护理措施

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其内心感受。向患者介绍乳腺癌的治疗进展和成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。根据患者的兴趣爱好，适当安排一些活动，如听音乐、看杂志等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。

疼痛护理：密切观察患者伤口疼痛情况，按照疼痛评分结果给予相应的处理。对于疼痛评分3分及以上的患者，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，同时观察药物疗效及不良反应。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、冥想等，减轻疼痛感受。保持病房环境安静、舒适，减少外界刺激，有利于缓解疼痛。

肢体肿胀护理：指导患者将右上肢抬高，高于心脏水平，促进淋巴回流，减轻肿胀。避免右上肢长时间下垂或负重，避免在右上肢进行静脉穿刺、测血压等操作。协助患者进行右上肢的功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节活动等，循序渐进，逐渐增加活动量，促进血液循环。观察右上肢肿胀程度、皮肤颜色、温度等变化，如有异常及时报告医生。

睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜。指导患者养成规律的作息习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免进行剧烈运动。睡前可给予温水泡脚、听轻柔的音乐等，帮助患者放松身心，促进睡眠。对于睡眠严重障碍的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，并观察药物效果。

健康教育：向患者及家属详细讲解乳腺癌术后康复的相关知识，包括伤口护理、肢体功能锻炼的方法和注意事项。指导患者合理饮食，宜进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。告知患者后续治疗方案，如化疗、放疗的时间、方法及可能出现的不良反应，让患者做好心理准备。发放健康教育手册，方便患者及家属随时查阅。

并发症预防及护理：密切观察伤口敷料情