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肱骨髁上骨折诊疗常规指南骨科治疗方案

一、概述

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，多见于10岁以下儿童，成年人也可发生。此处是肱骨由圆柱形骨转变为较扁的髁部，是力学薄弱区，且前方有肱动脉、正中神经走行，后方有尺神经通过，骨折时容易合并神经血管损伤。根据骨折的暴力方向和骨折移位情况，可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型最为常见，约占90%以上。

二、诊断

1.临床表现

-症状：受伤后肘部出现疼痛、肿胀、活动受限。患者常因疼痛而拒绝活动肘关节，可伴有局部畸形。伸直型骨折时，肘部向后突出并处于半屈位，肘前方可触及骨折断端；屈曲型骨折时，肘后方可触及骨折断端。

-体征：肘部明显压痛，可触及骨擦感和异常活动。对于合并神经血管损伤的患者，可出现相应的表现。正中神经损伤时，可出现拇指、示指、中指感觉减退，拇指对掌、对指功能障碍；桡神经损伤时，可出现手背桡侧及虎口处感觉减退，伸腕、伸拇、伸指障碍；尺神经损伤时，可出现小指、环指尺侧半感觉减退，爪形手畸形。血管损伤时，可出现手部皮肤苍白、发凉、麻木、动脉搏动减弱或消失等表现。

2.影像学检查

-X线检查：是诊断肱骨髁上骨折的主要方法。正位片可显示骨折的横断情况、骨折端的侧方移位；侧位片可明确骨折的类型（伸直型或屈曲型）以及骨折端的前后移位情况。拍摄X线片时，应包括肘关节的正位和侧位，必要时可拍摄双侧肘关节X线片进行对比。

-CT检查：对于复杂的肱骨髁上骨折，如粉碎性骨折、骨折累及关节面等，CT检查有助于更清晰地显示骨折的细节，如骨折块的大小、数量、位置以及关节面的损伤情况，为制定治疗方案提供重要依据。

-MRI检查：一般不作为常规检查，但对于怀疑有神经、血管损伤或软组织损伤的患者，MRI检查可以清晰地显示神经、血管的形态和结构，判断损伤的程度和范围。

三、治疗

1.非手术治疗

-适应证：适用于无明显移位的肱骨髁上骨折，或骨折移位较轻、手法复位后能够稳定固定的患者。对于受伤时间较短（一般在6小时以内）、局部肿胀不严重的患者，也可尝试非手术治疗。

-手法复位：在臂丛神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉下进行。患者仰卧位，肩部稍外展，肘部伸直。对于伸直型骨折，助手握住上臂，术者握住前臂，对抗牵引，纠正重叠移位。然后根据骨折端的侧方移位情况，进行相应的侧方挤压复位，纠正侧方移位。最后，术者在维持牵引的同时，将肘关节屈曲至90°-120°，以纠正骨折端的前后移位。对于屈曲型骨折，手法复位的方法与伸直型相反，在牵引下将肘关节伸直，纠正前后移位和侧方移位。

-固定方法

-石膏固定：手法复位成功后，用长臂石膏托将肘关节固定于屈曲位。对于伸直型骨折，一般固定于屈曲90°-120°；对于屈曲型骨折，固定于伸直位或轻度屈曲位。石膏固定的范围应包括肩部至手掌，以保证固定的稳定性。固定后，应密切观察患者的手部血运、感觉和运动情况，如有异常应及时处理。

-小夹板固定：小夹板固定具有固定可靠、可随时调整松紧度等优点。在手法复位后，用四块小夹板分别放置于肘部的前、后、内、外侧，用绷带固定。固定时应注意夹板的松紧度要适宜，避免过紧导致血液循环障碍或过松导致骨折移位。同时，要定期复查X线片，观察骨折的愈合情况和有无再移位。

-康复训练：在固定期间，应指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。一般在固定3-4周后，根据骨折的愈合情况，可逐渐开始进行肘关节的屈伸活动。开始时活动范围要小，逐渐增加活动幅度和强度。

2.手术治疗

-适应证：适用于手法复位失败、骨折移位明显、合并神经血管损伤、开放性骨折或陈旧性骨折畸形愈合等情况。

-手术方法

-切开复位内固定术：对于大多数肱骨髁上骨折，切开复位内固定术是常用的手术方法。手术在臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下进行。取肘关节前方或外侧切口，显露骨折端，清除骨折端的血肿和软组织，将骨折复位。然后根据骨折的情况选择合适的内固定材料，如克氏针、钢板等。克氏针固定操作简单、创伤小，适用于儿童患者；钢板固定固定牢固，适用于成年人或骨折粉碎严重的患者。术后用长臂石膏托或支具将肘关节固定于功能位。

-闭合复位经皮穿针内固定术：该方法适用于骨折移位较轻、手法复位后能够维持稳定的患者。在C型臂X线机透视下进行手法复位，复位成功后，经皮穿入克氏针固定骨折端。该方法具有创伤小、恢复快等优点，但对手术医生的技术要求较高。

-血管神经探查修复术：对于合并血管神经损伤的患者，应在手术中同时进行血管神经探查修复。如果血管损