胸外科肺结核临床诊疗指南.docxVIP

胸外科肺结核临床诊疗指南

一、概述

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，在胸外科领域，部分肺结核患者因病情进展、合并症等原因需要外科干预。胸外科在肺结核诊疗中主要针对药物治疗效果不佳、存在严重并发症或有特殊情况的患者，旨在通过手术等手段去除病灶、改善肺功能、防止疾病进一步恶化。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状

（1）全身症状：常见的有午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等。发热一般为低热，体温在37.3℃-38℃之间，于午后或傍晚开始升高，翌晨降至正常。盗汗多在入睡后出现，严重时可湿透衣物。

（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰是最常见的症状，一般为干咳或少量黏液痰。若合并细菌感染，痰液可呈脓性。约1/3-1/2的患者有咯血症状，咯血量多少不定，可为痰中带血、少量咯血（每日咯血量在100ml以内）、中等量咯血（每日咯血量在100-500ml）或大量咯血（每日咯血量超过500ml）。部分患者还可出现胸痛，疼痛性质多为隐痛、刺痛或钝痛，随呼吸或咳嗽加重。当病变广泛或合并胸腔积液、气胸等情况时，可出现呼吸困难。

2.体征

早期病变范围小或位于肺组织深部时，可无明显体征。病变范围较大时，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音。当有较大的空洞形成时，可闻及空瓮音。合并胸腔积液时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。

（二）实验室检查

1.痰结核菌检查

（1）痰涂片检查：是诊断肺结核的重要方法，简单、快速、易行且可靠。一般采用萋-尼氏染色法，若痰涂片抗酸杆菌阳性，对诊断肺结核有重要意义。但痰涂片检查的阳性率相对较低，受标本质量、检查技术等因素影响。

（2）痰结核菌培养：是诊断肺结核的“金标准”，不仅能明确是否存在结核菌，还能进行药物敏感试验，指导临床用药。但结核菌培养所需时间较长，一般需要2-8周，且培养条件要求较高。

2.结核菌素试验（PPD试验）

PPD试验是应用结核菌素进行皮肤试验，来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。通常在前臂屈侧皮内注射0.1ml（5IU）结核菌素，48-72小时后观察注射部位的硬结直径。硬结直径小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，大于等于20mm或虽小于20mm但局部出现水疱、坏死等为强阳性。PPD试验阳性仅表示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但不一定患病；强阳性反应常提示有活动性结核病。阴性结果一般表示未感染过结核分枝杆菌，但在某些情况下，如结核菌感染后4-8周内、营养不良、HIV感染、重症结核病、使用免疫抑制剂等，也可出现假阴性。

3.血清学检查

检测血清中的结核抗体，对诊断有一定的辅助作用。但结核抗体检测的特异性和敏感性有限，不能作为确诊的依据，主要用于临床筛查和流行病学调查。

4.分子生物学检查

如聚合酶链反应（PCR）技术，可检测痰液等标本中的结核菌DNA，具有快速、敏感的特点。但PCR技术也存在一定的假阳性和假阴性问题，需要结合其他检查结果综合判断。

（三）影像学检查

1.胸部X线检查

是诊断肺结核的常用方法，可发现肺部病变的部位、范围、形态、密度等。肺结核的X线表现多样，常见的有渗出性病变，表现为肺部片状、斑片状阴影，边缘模糊；增殖性病变，表现为结节状、斑片状阴影，边缘较清晰；干酪样病变，表现为密度较高的片状阴影，可伴有空洞形成；纤维化病变，表现为条索状、网状阴影。不同类型的肺结核在X线表现上各有特点，如原发型肺结核表现为原发综合征，即肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大；血行播散型肺结核表现为两肺弥漫性粟粒状阴影；继发型肺结核表现复杂，可同时存在多种病变。

2.胸部CT检查

能更清晰地显示肺部病变的细节，发现X线难以发现的隐匿性病灶，对于诊断早期肺结核、判断病变的性质和范围、鉴别诊断等有重要价值。CT检查可以发现肺部的微小病变、空洞的形态和大小、纵隔和肺门淋巴结的情况等。在肺结核的诊断中，对于一些不典型的病变，CT检查有助于明确诊断。

三、分类

根据《中国结核病分类标准》，肺结核分为以下五类：

（一）原发型肺结核（Ⅰ型）

为初次感染结核菌所致的疾病，多见于儿童和青少年。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发综合征由肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大组成，X线表现为“哑铃状”阴影。胸内淋巴结结核表现为肺门或纵隔淋巴结肿大。原发型肺结核多数患者症状较轻，可自愈。

（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）

包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）和亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核是由于大量结核菌一次或短期内多次进入血液循环，播散至肺部所致。起病急，全身中毒症状重，可伴有高热