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胸外科肋骨骨折临床诊疗指南

一、概述

肋骨骨折是胸外科常见的创伤性疾病，多由直接暴力或间接暴力作用于胸部引起。肋骨骨折可单发或多发，严重的肋骨骨折可导致连枷胸，影响呼吸和循环功能，甚至危及生命。及时准确的诊断和合理有效的治疗对于改善患者预后至关重要。

二、病因

1.直接暴力：如车祸撞击、重物砸伤、锐器刺伤等，暴力直接作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲而折断。这种骨折常伴有胸壁软组织损伤，骨折断端可刺破胸膜、肺组织，导致气胸、血胸等并发症。

2.间接暴力：常见于胸部受到前后挤压，如塌方、胸廓受到暴力挤压时，肋骨向外过度弯曲而发生骨折。间接暴力导致的骨折多发生在肋骨的腋中线或腋后线处。

3.病理性骨折：肋骨本身存在病变，如肿瘤、结核、骨质疏松等，在轻微外力作用下即可发生骨折。这种骨折好发于老年人或患有全身性疾病的患者。

三、临床表现

1.症状

-疼痛：是肋骨骨折最主要的症状，疼痛部位多位于骨折处，可随呼吸、咳嗽或身体转动而加重。患者因疼痛而不敢深呼吸和咳嗽，导致呼吸道分泌物排出不畅，易引起肺部感染。

-呼吸困难：多根多处肋骨骨折导致胸壁软化，形成连枷胸，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁向外凸出，与正常胸壁运动相反，称为反常呼吸运动。反常呼吸运动可严重影响呼吸功能，导致患者出现呼吸困难、发绀等症状。

-咯血：骨折断端刺破肺组织时，可出现咯血症状，咯血量一般较少。若咯血量较多，提示可能存在较大的肺血管损伤。

-休克：严重的肋骨骨折合并大量血胸、气胸或其他脏器损伤时，可导致休克，患者出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状。

2.体征

-局部压痛：骨折处有明显的压痛，有时可触及骨折断端或骨擦感。挤压胸廓时，骨折部位疼痛加剧。

-胸廓畸形：多根多处肋骨骨折时，可见局部胸壁塌陷，出现反常呼吸运动。

-呼吸运动受限：患者因疼痛而不敢深呼吸，患侧呼吸运动减弱。

-皮下气肿：若骨折合并气胸，气体可沿支气管、血管周围间隙进入皮下组织，出现皮下气肿，表现为胸壁、颈部或上肢皮下有握雪感或捻发音。

四、诊断

1.病史采集：详细询问患者受伤的时间、地点、受伤方式、受伤部位及受伤后的症状等。了解患者既往有无胸部疾病史、骨质疏松史等。

2.体格检查：重点检查胸部体征，包括胸廓外形、压痛部位、呼吸运动、皮下气肿等。注意检查有无合并其他脏器损伤的体征，如腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。

3.影像学检查

-胸部X线片：是诊断肋骨骨折的常用方法，可显示骨折的部位、数量、类型及有无气胸、血胸等并发症。但对于一些无明显移位的骨折或肋软骨骨折，X线片可能不易发现。

-胸部CT扫描：能更清晰地显示肋骨骨折的细节，包括骨折的部位、数量、骨折断端的移位情况以及有无合并肺部损伤等。对于诊断隐匿性肋骨骨折、判断骨折的严重程度及指导治疗具有重要价值。

-三维CT重建：可以直观地显示肋骨骨折的立体形态，有助于准确判断骨折的位置和数量，为手术治疗提供更精确的信息。

4.实验室检查：血常规检查可了解患者有无贫血及感染情况。凝血功能检查有助于判断患者的凝血状态，对于合并出血的患者尤为重要。

五、治疗

1.保守治疗

-适应证：单根或多根单处肋骨骨折，骨折无明显移位，患者呼吸功能正常，无合并其他严重并发症者。

-治疗方法

-止痛：是保守治疗的重要环节，可采用药物止痛、肋间神经阻滞或硬膜外镇痛等方法。常用的止痛药物包括非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠等）、阿片类镇痛药（如吗啡、哌替啶等）。肋间神经阻滞是将局部麻醉药注入肋间神经周围，可有效缓解骨折部位的疼痛。硬膜外镇痛是通过硬膜外导管注入局麻药和镇痛药，能提供更持久、有效的止痛效果。

-固定胸廓：目的是减少骨折断端的活动，减轻疼痛，促进骨折愈合。常用的固定方法包括胸带固定和胶布固定。胸带固定操作简单，患者舒适度较高；胶布固定的固定效果较好，但可能会引起皮肤过敏等不良反应。

-呼吸道管理：鼓励患者咳嗽、咳痰，进行深呼吸训练，以促进呼吸道分泌物的排出，预防肺部感染。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入、祛痰药物等治疗。

-营养支持：给予患者高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，以促进骨折愈合和身体恢复。

2.手术治疗

-适应证

-多根多处肋骨骨折导致连枷胸，出现明显的反常呼吸运动，经保守治疗无效者。

-骨折断端移位明显，刺破胸膜、肺组织，导致气胸、血胸等并发症，经胸腔闭式引流等治疗效果不佳者。

-开放性肋骨骨折，伤口污染较轻，在伤后6-8