汉台区卫生监督协管本底资料登记表.docVIP

汉台区卫生监督协管本底资料登记表

______________镇（办事处）______________村（社区）

卫生监督协管项目表1

序号

登记时间

单位名称

地址

法人

代表

经营

类别

从业

人数

许可证号或

许可情况

联系电话

变更情况

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

注：本底资料内容除卫生监督许可单位之外，还应包括辖区卫生监督工作涉及的饮用水、职业病、学校、医疗机构等从业单位。

填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______填报人：________________

汉台区卫生监督协管咨询服务登记表

______________镇（办事处）______________村（社区）

卫生监督协管项目表4

序号

咨询时间

咨询内容

答复指导情况

接待人

咨询人签名

备注

1

年月日

2

年月日

3

年月日

4

年月日

注：咨询服务内容包括本辖区投诉举报及突发公共卫生事件。

填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______填报人：________________

汉台区卫生监督协管信息报告登记表(年月)

______________镇（办事处）______________村（社区）

卫生监督协管项目表2

序号

发现时间

信息类别

在对应信息类别□内划√

信息内容

报告时间

报告人

备注

年月日

食品安全□

公共场所□

饮用水卫生□

职业病危害□

学校卫生□

非法行医（采供血）□

年月日

年月日

食品安全□

公共场所□

饮用水卫生□

职业病危害□

学校卫生□

非法行医（采供血）□

年月日

注：1、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述；无信息报告内容时应填写“无”。

2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。

填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______填报人：________________第二联