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十二指肠憩室护理查房记录

一、疾病介绍

十二指肠憩室是指十二指肠壁局部向外膨出形成的囊状结构，多为先天性肠壁发育异常或后天性肠壁薄弱、肠腔内压力增高等因素所致。多数患者无明显症状，当憩室并发炎症、出血、穿孔或压迫邻近器官时，可出现上腹部疼痛、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。本病多见于中老年人，女性略多于男性，随着年龄增长，发病率有所上升。

二、病史简介

患者张某，女性，65岁，因“反复上腹部隐痛伴嗳气3月余，加重1周”入院。3个月前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后症状稍有缓解，伴有嗳气，无恶心、呕吐、反酸、烧心等症状。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前，上述症状加重，疼痛较前明显，影响进食和睡眠，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L；粪常规+潜血试验阴性；肝功能、肾功能、电解质均在正常范围；腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常；胃镜检查示十二指肠降段可见一大小约0.8cm×1.0cm的憩室，憩室内可见少量食物残渣，黏膜充血水肿。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有上腹部隐痛，疼痛评分3分（数字评分法），伴有嗳气，进食后饱胀感明显，食欲欠佳，每日进食量约为正常时的2/3。无恶心、呕吐、反酸、烧心等症状，排便正常，每日1次，为黄色软便。

生理评估：体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压128/78mmHg。身高158cm，体重52kg，近1周体重无明显变化。皮肤弹性良好，无脱水征。

心理评估：患者因病情反复，担心疾病预后，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的配合度，但希望了解更多关于疾病的相关知识和康复要点。

社会评估：患者家庭关系和睦，子女孝顺，能给予其足够的照顾和支持。医保类型为城镇职工医疗保险，经济状况尚可，无经济负担。

四、护理问题

疼痛：与十二指肠憩室炎症刺激有关。患者上腹部隐痛，疼痛评分3分，影响进食和睡眠。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、进食量减少有关。患者每日进食量约为正常时的2/3，近1周体重无明显变化，但长期可能导致营养摄入不足。

焦虑：与病情反复、担心疾病预后有关。患者表现出对疾病的担忧，渴望了解更多疾病相关知识。

知识缺乏：缺乏关于十二指肠憩室的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。患者对疾病的认知不足，在饮食、生活习惯等方面存在不合理之处。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状，做好记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位或屈膝卧位，以减轻疼痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片，观察药物疗效及不良反应。

采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，帮助患者缓解疼痛。

营养支持护理：

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物及产气食物。

鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

监测患者的体重变化，每周测量一次体重，观察营养状况改善情况。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍十二指肠憩室的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者了解疾病的特点，减轻其心理负担。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持，增强患者战胜疾病的信心。

健康教育：

向患者及家属讲解十二指肠憩室的病因、诱发因素，如饮食不规律、精神紧张、过度劳累等，指导患者避免这些因素。

告知患者药物治疗的重要性，遵医嘱按时服药，不可擅自停药或增减药量，讲解药物的作用及可能出现的不良反应，如有不适及时告知医护人员。

指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。

告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次胃镜，以便及时了解病情变化。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复上腹部隐痛伴嗳气入院，经检查确诊为十二指肠憩室。目前患者仍有上腹部隐痛、嗳气、食欲欠佳等症状，存在疼痛、营养失调、焦虑、知识缺乏等护理问题。通过实施疼痛护理、营养支持护理、心理护理及健康教育等护理措施，患者的疼痛得到一定缓解，焦虑情绪有所减轻，对疾病的认知度提高，能较好地配合治疗和护理。

医嘱

饮食：继续进食清淡、