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手术后下肢静脉血栓形成

概述

手术后下肢静脉血栓形成（DVT）是外科手术后常见且严重的并发症之一。它指的是血液在下肢静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。下肢静脉血栓一旦脱落，可随血流移行至肺动脉，引起肺动脉栓塞（PE），这是一种具有潜在致命性的严重并发症。据统计，普通外科手术后DVT的发生率约为15%30%，骨科大手术后DVT发生率可高达40%80%，因此，深入了解手术后下肢静脉血栓形成的相关知识具有重要的临床意义。

形成机制

血管内皮损伤

手术过程中，不可避免地会对血管壁造成不同程度的损伤。例如，在进行外科手术时，手术刀的切割、牵拉等操作可能直接损伤静脉内皮细胞。血管内皮细胞具有抗血栓形成的功能，它能合成和分泌多种生物活性物质，如前列环素、一氧化氮等，这些物质可以抑制血小板的黏附、聚集和活化，同时还能促进纤维蛋白的溶解。当内皮细胞受损时，其抗栓功能减弱，内皮下的胶原纤维暴露，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统，从而促使血栓形成。此外，手术创伤还会引发局部炎症反应，炎症介质会进一步损伤血管内皮，加重凝血功能的异常。

血流缓慢

手术后患者常因疼痛、麻醉、卧床等原因，导致下肢肌肉收缩活动减少，静脉血流速度减慢。在正常情况下，下肢肌肉的收缩如同一个“泵”，通过挤压静脉，促进血液回流。而术后患者活动受限，这种肌肉泵的作用明显减弱，使得血液在下肢静脉内淤滞。血流缓慢不仅会使血小板更容易与血管壁接触，增加黏附、聚集的机会，而且还会导致局部凝血因子和活化的凝血因子浓度升高，打破了凝血与抗凝系统的平衡，从而有利于血栓的形成。例如，骨科关节置换手术后，患者需要长时间卧床休息，下肢静脉血流速度显著降低，DVT的发生风险也相应增加。

血液高凝状态

手术创伤会引起机体的应激反应，导致一系列生理和病理生理变化，使血液处于高凝状态。一方面，手术会导致肝脏合成凝血因子增加，如凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等，这些凝血因子的增多会增强血液的凝固性。另一方面，手术还会使体内的纤溶系统功能受到抑制，纤溶酶原激活物的释放减少，纤溶酶的活性降低，从而使纤维蛋白溶解能力减弱。此外，患者的个体因素也会影响血液的高凝状态，如恶性肿瘤患者本身就存在血液高凝倾向，手术会进一步加重这种状态。另外，一些患者可能存在遗传性或获得性的凝血功能异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏等，这些患者在手术后发生DVT的风险更高。

临床表现

症状

下肢肿胀是手术后下肢静脉血栓形成最常见的症状之一，肿胀程度可因血栓形成的部位和范围而异。一般来说，血栓累及的范围越广，肿胀越明显。患者通常会感觉到患侧下肢沉重、胀痛，活动后症状加重。疼痛的性质多为持续性钝痛或胀痛，有时也会出现刺痛感。部分患者还可能伴有发热、乏力等全身症状，体温一般在38℃左右，这可能与局部炎症反应有关。

体征

检查时可发现患侧下肢周径增粗，一般比对侧下肢粗2cm以上具有临床意义。皮肤温度可略升高，颜色可能会出现改变，如发红或发绀。在下肢深静脉走行部位，如股三角区、腘窝等，可出现压痛。如果血栓累及浅静脉，还可触及条索状硬结，伴有压痛。Homans征阳性也是DVT的一个重要体征，即患者伸直膝关节并将踝关节背屈时，会引起小腿后部疼痛，这是由于腓肠肌内的深静脉受到牵拉所致。

诊断方法

超声检查

超声检查是诊断手术后下肢静脉血栓形成的首选方法。它具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声可以清晰地显示下肢静脉的形态、结构和血流情况。在超声图像上，急性血栓表现为低回声或等回声，边界不清，可随体位改变或探头加压而变形。慢性血栓则表现为高回声或混合回声，与血管壁粘连紧密，探头加压时不易变形。同时，超声还可以观察到静脉内血流信号的充盈情况，判断有无血流中断或充盈缺损。彩色多普勒超声还能进一步评估血流速度和方向的变化，为诊断提供更准确的信息。

静脉造影

静脉造影曾经是诊断DVT的“金标准”。它通过向静脉内注入造影剂，然后利用X线摄影来显示静脉的形态和通畅情况。静脉造影可以清晰地显示血栓的部位、范围、形态以及侧支循环的情况。然而，静脉造影是一种有创检查，需要穿刺血管，并且可能会引起一些并发症，如造影剂过敏、局部血肿、血管损伤等，因此目前不作为首选的诊断方法，主要用于超声检查不能明确诊断或需要进行介入治疗的患者。

血浆D二聚体检测

D二聚体是纤维蛋白降解产物，在血栓形成和溶解过程中会升高。血浆D二聚体检测是一种无创的检查方法，操作简便、快速。如果D二聚体检测结果正常，基本可以排除急性DVT的诊断。但D二聚体检测的特异性较低，许多其他情况，如感染、创伤、恶性肿瘤等也会导致其升高，因此，D二聚体升高不能确诊DVT，需要结合其他检查方法进行综合判断