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热力机械工作票

单位:编号:

1.工作负责人(监护人)：班组:

2.工作班成员(不包括工作负责人)：

共人

3.工作地点：

4.工作内容:

5.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分

6.安全措施(必要时可附页绘图说明)

6.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施：

已执行

以下空白

6.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）：

已执行

已恢复

以下空白

6.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写）：

已执行

以下空白

6.4补充安全措施（由工作许可人填写）：

已执行

以下空白

工作票签发人：签发日期：年月日时分

工作票接收人：接收日期：年月日时分

7.风险等级：FORMCHECKBOX高风险FORMCHECKBOX中风险FORMCHECKBOX低风险

8.高风险作业审批信息：

批准工作结束时间：年月日时分值长(或单元长)：

由运行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误：从年月日时分许可开始工作。

值班负责人（值长）：工作负责人：工作许可人：

11.工作负责人变动情况：

自年月日时分原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人签名:年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

12.工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间)：

原工作班人员离去，增加

为工作班成员年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

13.工作票延期：有效期延长到年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

工作许可