养老机构九防评估表.docxVIP

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洼田饮水试验

姓名：性别：年龄：岁

患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况：

分级

要点与说明

1级（优）

能够顺利地1次将水咽下

2级（良）

分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）

能1次咽下，但有呛咳

4级（可）

分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）

频繁呛咳，不能全部咽下

评级

判断标准

正常：1级，5秒内完成

可疑：1级、2级，5秒以上完成；

异常：3、4、5级；用茶匙饮用，每次喝一茶匙，连续两次均有呛咳属异常

评估员：担保人：评估时间：

Morse老年人跌倒风险评估表

项目

评分标准

得分

近三个月内跌倒史

否＝0

是＝25

超过一个医疗诊断

否＝0

是＝15

行走是否使用辅助用具

不需要/卧床休息/他人协助＝0

拐杖/手杖/助行器＝15

轮椅、平车＝30

是否接受药物治疗

否＝0

是＝20

步态/移动

正常/卧床不能移动＝0

双下肢虚弱乏力＝10

残疾或功能障碍＝20

认知状态

自主行为能力＝0

无控制能力＝15

总得分

注：得分0-24分，低风险；

得分25-45分，中风险；

得分≥45分，高风险。

评估员：担保人：评估时间：

4

压疮风险评估表

居住区域

床号

姓名

性别

年龄

评估内容

分值

得分

感知能力

完全受限

对疼痛刺激无反应。

1

非常受限

对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。

2

轻微受限

对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。

3

无损害

对指令性语言有反应，无感觉受损。

4

潮湿度

持续潮湿

每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。

1

非常潮湿

床单由于频繁受潮至少每班更换一次。

2

偶尔潮湿

皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。

3

罕见潮湿

皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

4

活动能力

卧床不起

被限制在床上。

1

能坐轮椅

不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。

2

扶助行走

白天偶尔步行，但距离非常短。

3

活动自如

能自主活动，经常步行。

4

移动能力

完全受限

在他人帮助下方能改变体位。

1

重度受限

偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。

2

轻度受限

只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。

3

不受限

可独立进行随意体位的改变。

4

营养摄取能力

非常差

从未吃过完整一餐，或禁食和(或)进无渣流质饮食。

1

可能不足

每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。

2

充足

每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。

3

良好

三餐基本正常。

4

摩擦力剪切力

存在问题

需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向下滑动。

1

潜在问题

很费力地移动，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。

2

不存在问题

在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。

3

评估分值

评估者签名：担保人：评估日期：

表注：评估分值最高23分，最低6分。评估分值越低压疮风险越高。评估分值≤9分为极高危风险，10-12分为高危风险，13-14分为中度高危风险，15-18分为低度高危风险。低度高危风险，宜每周评估1次；风险越高，评估周期越短。

走失风险评估表

项目

评估

分值

基本资料

年龄

年龄≥60

1

年龄60

0

性别

男

1

女

0

文化程度

受过高等教育

0

未受过高等教育

1

定向能力

说出今天的具体时间（年、月、日、星期）

可以

0

不可以

1

说出具体的所处位置（省、市、县、乡镇、街道）

可以

0

不可以

1

既往史

有无走失现象

有

1

无

0

意识状态

有无意识障碍（谵妄）

有

1

无

0

心理状态

情绪低落、焦虑抑郁等

有

1

无

0

疾病史

心脑血管病变（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等）

有

1

无

0

术后认知功能障碍

有

1

无

0

定向力障碍（脑炎、肝性脑病、酒精性脑病等）

有

1

无

0

记忆或认知功能障碍（智障、老年痴呆、癫痫等）

有

1

无

0

精神行为异常（精神分裂、抑郁、脑炎、癫痫等）

有

1

无

0

药物影响认知

三环类抗抑郁药（丙咪嗪、阿米替林、多虑平、