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2025年病历书写培训考试题（附答案）

一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）

1.根据《病历书写基本规范（2023年修订版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.下列关于主诉的描述，正确的是：

A.主诉应包含症状、体征、持续时间，字数不超过20字

B.主诉可以使用“发热待查”“腹痛原因”等不确定表述

C.主诉需直接反映患者本次就诊的主要痛苦或问题

D.主诉中可以省略时间要素，仅描述症状

3.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

4.关于电子病历的修改，下列说法错误的是：

A.电子病历修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人

B.实习医务人员不得修改上级医师已审核的电子病历

C.电子病历修改应经科室负责人批准后进行

D.已归档的电子病历原则上不得修改，特殊情况需经医疗机构医务部门审核

5.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审阅并签名？

A.科主任

B.术者

C.麻醉医师

D.护士长

6.下列哪项不属于现病史的内容？

A.发病后的诊疗经过及效果

B.与本次疾病无直接关系的既往手术史

C.发病的诱因和时间

D.主要症状的特点及演变

7.抢救记录的书写要求中，错误的是：

A.记录时间应具体到分钟

B.需详细记录抢救措施、用药剂量及效果

C.因抢救未能及时书写时，应在抢救结束后4小时内补记

D.参与抢救的医务人员需签名确认

8.新生儿病历中，“Apgar评分”应在出生后多久记录？

A.1分钟、5分钟、10分钟

B.1分钟、3分钟、5分钟

C.2分钟、5分钟、8分钟

D.立即、3分钟、5分钟

9.关于病历签名规范，下列正确的是：

A.实习医师书写的病历可由带教医师代签

B.电子病历需使用经认证的电子签名，与手写签名具有同等效力

C.上级医师审核签名时，可仅签署姓氏

D.进修医师无需经医疗机构备案即可独立签名

10.下列哪项属于客观病历资料？

A.疑难病例讨论记录

B.上级医师查房记录

C.体温单

D.死亡病例讨论记录

11.门诊病历中，“初步诊断”的书写要求是：

A.仅写病名，不写代号

B.诊断不明确时可写“待查”，并注明可能性

C.必须明确具体疾病，禁止使用“待查”

D.需由副主任医师及以上医师确认

12.住院患者的体温单中，“手术（操作）后天数”应自何时开始记录？

A.手术结束时

B.手术开始时

C.返回病房时

D.麻醉清醒时

13.关于知情同意书的签署，错误的是：

A.患者无民事行为能力时，由其法定代理人签署

B.患者意识清醒但无法书写时，可由他人代签，患者按手印确认

C.紧急情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施医疗措施，无需签署知情同意书

D.特殊检查、特殊治疗需单独签署知情同意书

14.下列关于病历保存期限的描述，正确的是：

A.门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历不少于30年

B.门（急）诊病历保存不少于30年，住院病历不少于50年

C.电子病历与纸质病历保存期限一致

D.死亡患者的病历需永久保存

15.病程记录中，“日常病程记录”的书写频率要求是：

A.病危患者每天至少1次，病重患者至少每2天1次，病情稳定患者至少每3天1次

B.病危患者每天至少2次，病重患者至少每天1次，病情稳定患者至少每3天1次

C.病危患者每天至少1次，病重患者至少每2天1次，病情稳定患者至少每周1次

D.病危患者每天至少2次，病重患者至少每天1次，病情稳定患者至少每周2次

16.下列哪项不属于既往史的内容？

A.预防接种史

B.食物过敏史

C.外伤史

D.配偶健康状况

17.关于新生儿出生记录，错误的是：

A.需记录出生时的羊水情况（清/浊）

B.需记录出生体重、身长

C.无需记录母亲妊娠期并发症

D.需记录Apgar评分及评分依据

18.手术安全核查记录应在何时完成？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者进入手术室时

D.麻醉诱导前、