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小细胞肺癌护理查房记录

一、疾病介绍

小细胞肺癌是一种恶性程度较高的神经内分泌肿瘤，约占肺癌总数的15%-20%。其特点是生长迅速、转移早，多数患者在确诊时已处于晚期。该疾病对化疗和放疗较为敏感，但预后较差，复发率高，生存期相对较短。小细胞肺癌的发生与吸烟密切相关，吸烟者患小细胞肺癌的风险远高于非吸烟者。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，有30年吸烟史，每日吸烟20支左右。因“咳嗽、咳痰伴胸痛2个月，加重1周”入院。

2个月前，患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴有少量白色黏痰，同时出现右侧胸部隐痛，呈持续性，活动后疼痛加重。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前，上述症状明显加重，咳嗽频繁，痰量增多，偶有痰中带血，胸痛加剧，影响睡眠和日常活动。

入院前1周，患者在当地医院行胸部CT检查，提示右肺上叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm，纵隔淋巴结肿大。为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右肺占位性病变”收入院。

入院后完善相关检查，纤维支气管镜检查示右肺上叶支气管开口处新生物，病理活检提示小细胞肺癌。全身骨扫描提示右侧第5肋骨骨转移。头颅MRI检查未见明显异常。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有频繁咳嗽，每日咳痰量约50ml，为黄色黏痰，偶有痰中带血。右侧胸部疼痛剧烈，视觉模拟评分（VAS）为7分，影响睡眠，需遵医嘱使用止痛药物。患者活动耐力下降，平地行走50米即感呼吸困难。

心理评估：患者得知自己患有肺癌且已出现转移后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心，担心疾病预后，常表现为情绪低落、沉默寡言。

营养评估：患者近1个月来体重下降5kg，身高170cm，体重55kg，体质指数（BMI）为19.0kg/m2，低于正常范围。血清白蛋白为30g/L，提示存在营养不良。

功能评估：患者日常生活自理能力评分（ADL）为60分，部分生活需他人协助，如穿衣、洗漱等。

治疗相关评估：患者即将开始第一周期化疗，对化疗知识了解甚少，存在紧张和担忧情绪，担心化疗副作用。

四、护理问题

气体交换受损：与肿瘤阻塞气道、肺组织受压有关。

急性疼痛（胸痛）：与肿瘤侵犯胸膜、肋骨转移有关。

营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、食欲下降有关。

焦虑：与疾病预后不良、治疗副作用等有关。

活动无耐力：与疼痛、呼吸困难、营养不良有关。

知识缺乏：与对小细胞肺癌治疗、护理知识不了解有关。

五、护理措施

呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。保持室内空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，以稀释痰液，利于咳出。密切观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。

疼痛护理：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡缓释片，每12小时口服1次，根据患者疼痛评分调整药物剂量。同时，采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，减轻疼痛。观察止痛药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时给予对症处理。

营养支持：评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，及时调整营养方案。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理安慰和支持。向患者介绍小细胞肺癌的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭温暖和关爱。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。

活动指导：根据患者的病情和体力状况，制定合理的活动计划。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、肢体伸缩等，预防压疮和深静脉血栓形成。随着病情的好转，逐渐增加活动量，如在病房内缓慢行走等，但要避免过度劳累。活动过程中密切观察患者的生命体征和症状变化，如有不适及时停止活动并报告医生。

健康教育：向患者及家属介绍小细胞肺癌的病因、症状、治疗方法及护理要点等知识。指导患者正确使用止痛药物，告知其常见的不良反应及应对措施。强调戒烟的重要性，协助患者制定戒烟计划，并提供戒烟相关的指导和支持。告知患者化疗期间的注意事项，如预防感染、合理饮食、定期复查等。

六、总结与医嘱

总结

患者张某确诊为右肺小细胞肺癌伴右侧第5肋骨骨转移，目前存在咳嗽、咳痰、胸痛、营养不良、焦虑等问题。经过上述护理措施的实施，患者的咳嗽、咳痰症状有所缓解，疼痛得到一定控制，营养状况逐渐改善，焦虑情绪有所减轻，对疾病的认知和治疗信心有所提高。但患者仍需继续接受治疗和护理，以提高生活质量，延长生存期。

医嘱

继续目前的化疗方案进行