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眼部整形术后护理查房记录

一、疾病介绍

眼部整形是针对眼部形态进行调整和改善的外科手术，涵盖双眼皮手术、开眼角手术、去眼袋手术等多种类型。此类手术通过改变眼睑的结构和形态，以达到美化眼部、提升整体容貌的效果。术后护理对于手术效果的呈现和患者的恢复至关重要，若护理不当，可能会出现感染、出血、瘢痕增生等并发症，影响手术效果和患者的身体健康。

二、病史简介

患者张某，女，32岁，因“自觉双眼形态不佳，影响美观”于3天前在我院行“双眼切开法重睑术+内眦赘皮矫正术”。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。术前各项检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）均正常，符合手术指征。手术过程顺利，历时约1.5小时，术中出血约5ml。术后返回病房，给予局部冷敷、预防感染等对症处理。

术后第1天，患者诉双眼轻度疼痛，可耐受，无明显肿胀、渗血。术后第2天，双眼肿胀较前略有加重，眼睑轻度发红，无渗液。今日为术后第3天，患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者主诉双眼仍有轻微胀痛，睁眼时略有牵拉感。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。

眼部情况：双眼敷料清洁干燥，无渗血、渗液。去除敷料后，可见双眼睑轻度肿胀，上睑重睑线形态基本对称，内眦部轻度红肿。眼睑皮肤温度略高于正常，触之患者有轻微疼痛感。双眼球活动自如，无复视、视物模糊等情况。结膜轻度充血，角膜透明，瞳孔对光反射灵敏。

伤口情况：手术切口位于上睑重睑线及内眦部，切口边缘整齐，无裂开、化脓等迹象。缝线在位，无松动、脱落。

心理状态：患者对手术效果较为关注，担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关，患者术后3天仍有轻微胀痛感。

肿胀：双眼睑及内眦部出现肿胀，影响眼部外观和患者舒适度。

潜在感染风险：手术切口存在，若护理不当易引发感染。

焦虑：患者因担心手术效果和恢复情况而产生焦虑情绪。

知识缺乏：患者对术后护理知识了解不足，如正确的用眼方式、饮食注意事项等。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛程度，告知患者术后轻微疼痛属于正常现象，缓解其紧张情绪。若疼痛较为明显，可遵医嘱给予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊）。指导患者避免剧烈运动和过度用眼，减少眼部牵拉，以减轻疼痛。

肿胀护理：术后48小时内可继续给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻肿胀。48小时后改为温敷，促进局部血液循环，加速肿胀消退。指导患者睡觉时适当抬高头部，有利于眼部血液回流，减轻肿胀。

预防感染：保持眼部敷料清洁干燥，避免沾水。每日用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭切口周围，去除分泌物。遵医嘱给予抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液）滴眼，每日4-6次，预防感染。告知患者不要用手揉眼，避免细菌感染。

心理护理：与患者进行沟通交流，耐心解答其疑问，向患者介绍术后恢复的过程和注意事项，让患者了解到术后肿胀、轻微疼痛等都是暂时的，随着时间的推移会逐渐好转。鼓励患者树立信心，积极配合护理。

健康指导：向患者讲解术后护理知识，指导患者注意休息，避免长时间看电视、玩手机等，防止眼部疲劳。饮食上，指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免饮酒。可多食用富含维生素C、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进伤口愈合。告知患者术后拆线时间（一般术后7天），拆线前避免伤口沾水，拆线后仍需注意保护伤口，避免碰撞和摩擦。

六、总结与医嘱

总结

患者张某行双眼切开法重睑术+内眦赘皮矫正术术后3天，目前生命体征平稳，双眼睑及内眦部轻度肿胀、发红，切口无感染迹象，患者存在轻微疼痛和焦虑情绪。经过积极的护理干预，患者的疼痛和肿胀得到一定程度的缓解，对术后护理知识有了一定的了解。

医嘱

继续保持眼部清洁卫生，避免沾水和用手揉眼。

术后48小时后可继续温敷双眼，每次15-20分钟，每日3-4次。

遵医嘱按时滴用抗生素眼药水，每日4-6次。

注意休息，避免过度用眼，避免剧烈运动和低头弯腰等动作。

饮食清淡，忌辛辣、刺激性食物，忌饮酒，多食用富含维生素C、蛋白质的食物。

术后7天来院拆线，期间若出现眼部明显疼痛、肿胀加重、渗血、渗液、视力模糊等情况，及时来院就诊。

保持心情舒畅，避免焦虑情绪，促进术后恢复。