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XX病区XX体温单及护理记录单书写规范

目录contents电子体温单的书写规范01护理记录单的书写规范02小结

体温单和护理记录单规范的目的与意义01④评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一③有效的提高护士自身的合法权益②为临床疾病诊疗及护理提供重要依据①记录护理措施，确保护理工作质量

电子体温单的书写规范01

电子体温单的书写规范01新入院患者：每天测量体温、脉率两次（6am、14pm）连续三天后，体温正常者改为每日1次体温达到37.5、手术、分娩次日每日测量四次（6am、10am、14pm、18pm）连续三天体温达到39.0及以上者，每四小时一次，每日6次，至体温降到37.5以下连续3天后改为每日1次体温达到38.5以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量并记录体温记录次数℃℃

01电子体温单的书写规范1小便次数每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日2pm——今日2pm为24小时）导尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录2大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。体温记录要点

01电子体温单的书写规范3出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。记录时间与医嘱开始、结束时间一致4体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。血压以分式表示，免加单位。检温本一定填写测量护士姓名。体温记录要点

电子体温单的书写规范01入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转入时间由转入科室填写。床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室”患者拒测体温，应注明“拒测”。根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要填写皮试药品名称及批号体温记录要点

电子体温单的书写规范01

电子体温单的书写规范01

电子体温单的书写规范01

电子体温单的书写规范01

01电子体温单的书写规范韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸，复印病历后把复印件拿走。1个月后，韩某所在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负全部责任，赔偿病人家属40多万元。案例分析

01电子体温单的书写规范体温单应确保测量和记录的真实性，不得伪造记录单记录数值应与医疗护理文件相一致。

护理记录单的书写规范02

02护理记录单的书写规范护理记录单的书写频次：说明：首次记录在当班必须完成。二次记录时，如没有特殊病情变化不须记录生命体征。（1）新入院患者有首次记录。（2）一级护理每日一次。（3）二级护理每周二次。（4）三级护理每周一次。（5）有病情变化随时记录。（6）危重患者白班至少2小时记录一次，夜班至少4小时记录一次，有病情变化随时记录。

02护理记录单的书写规范护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字（护理耗材需要三单一致，护士写好后必须由医生签字）。护理学生不得替老师签字；无证护士不得签字，否则视为伪造病历。在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录检查科室内存档（三年）。违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执行。

护理记录单的书写规范02常犯错误612345提前记录16:00节点不可记录量值漏记录（发热、抢救、危重、监护、出血、输血、腹痛、血压高、压