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历史疾病记录
尊敬的会员：
您好！为了更好地了解您的健康状况，提供更精确的健康服务，我们需要您提供一份关于您的历史疾病记录的体检表格。请您如实填写以下内容，并确保准确完整，以便我们更好地为您定制个性化的健康方案。
一、个人基本信息
1.姓名：
2.出生日期：
3.性别：
4.联系电话：
二、过往疾病史
请填写您曾经患有的疾病，包括但不限于以下方面，如有多次发作，请具体填写每次发作的情况。
1.高血压：
-发作日期：
-相关症状：
-确诊日期：
-相关检查结果：
2.糖尿病：
-发作日期：
-相关症状：
-确诊日期：
-相关检查结果：
3.心脏病/心脏病家族史：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
4.肺部疾病：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
5.肝脏疾病：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
6.肾脏疾病：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
7.神经系统疾病（如中风、帕金森病等）：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
8.消化系统疾病：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
9.血液系统疾病：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
10.癌症史：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
11.免疫系统疾病：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
12.其他疾病（如骨质疏松、睡眠呼吸暂停综合症等）：
-发作日期及情况：
-确诊日期：
-相关检查结果：
三、曾接受的手术和医疗治疗
1.手术名称：
-日期：
-手术原因：
-相关医疗记录（如手术后康复、并发症等）：
2.医疗治疗名称：
-日期：
-治疗原因：
-相关医疗记录（如用药情况、治疗效果等）：
四、当前健康状况
请提供关于您目前身体状况的信息。
1.您目前是否患有慢性疾病？
-是/否（如是，请填写疾病名称和相关信息）
2.您目前是否正在接受治疗？
-是/否（如是，请填写治疗的疾病名称和相关信息）
3.过去一年内是否曾住院或急诊就医？原因是什么？
-是/否
5.目前是否在服用任何药物或保健品（包括处方药、非处方药、中药、保健品等）？请填写药物名称、用法用量以及起止日期。
免责声明：所提供的信息将被严格保密，仅用于制定个性化的健康方案。请如实填写，以确保我们对您的健康情况有准确的了解。如果您有任何疑问，请及时与我们联系。
祝愿您健康快乐！
此致
健康管理中心
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