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老年痴呆症评估

《老年痴呆症评估体检表格》

体检日期：___________________体检编号：___________________

个人基本信息

姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________

联系方式：___________________身份证号：___________________

评估背景和目的

病史回顾

1.既往病史：__________________________________________________________

2.家族史：____________________________________________________________

3.环境因素：__________________________________________________________

症状描述

1.记忆障碍：__________________________________________________________

2.语言障碍：__________________________________________________________

3.认知障碍：__________________________________________________________

4.行为和情绪障碍：____________________________________________________

评估工具

1.Mini-MentalStateExamination（简易智力状态检查）

评估项目评分结果

1.方位识别

2.注视与计算能力

3.注意与计算能力

4.短时记忆

5.长时记忆

6.可达性

7.语言表达

8.结构与抽象思维

9.图形复制

总分

2.AlzheimersDiseaseAssessmentScale-CognitiveSection（ADAS-Cog）

评估项目评分结果

1.单词回忆

2.指示词记忆

3.物品定位

4.命名

5.面部识别

6.方向感知

7.数位记忆

8.词语记忆

9.词语命名

10.空间构图

11.抽象思维总评

总分

3.ClinicalDementiaRating（临床痴呆评定量表）

能力项目评分结果

A.运动控制

B.体能活动

C.日常生活技能

D.家庭与社交能力

E.安全

F.复杂的日常生活活动

总分

心理状况及认知测评

1.焦虑症状

评估项目评分结果

1.截至目前焦虑程度

2.过去一周焦虑情况

3.过去一月焦虑情况

4.总焦虑状况

2.抑郁症状

评估项目评分结果

1.截至目前抑郁程度

2.过去一周抑郁情况

3.过去一月抑郁情况

4.总抑郁状况

3.儿童行为检查评定量表

评估项目评分结果

1.冲动行为

2.再入行为

3.光线感知

4.触觉敏感性

5.听觉敏感性

6.成就动机