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淋巴瘤治疗指南
淋巴瘤治疗指南体检表格
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系电话：
住址：
二、病史
1.患者是否已确诊为淋巴瘤？（是/否）
2.患者是否已经接受过淋巴瘤治疗？（是/否）
3.就诊日期：
4.就诊医院：
三、症状描述
请在以下症状中标记“是”或“否”，以描述您的病情：
1.无明显症状
2.持续发热
3.体重明显下降
4.盗汗
5.疲劳乏力
6.淋巴结明显肿大
7.腹部肿块
8.皮肤瘙痒
9.呼吸困难
10.头晕或失眠
11.骨痛或关节痛
12.其他症状（请具体描述）：
四、实验室检查
请在以下项目中标记“是”或“否”，以描述您已经进行过的实验室检查：
1.血常规检查
2.生化指标检查
3.凝血功能检查
4.乙肝病毒指标检查
5.乙型肝炎核心抗体检查
6.HIV抗体检查
7.肝炎病毒检查
8.肾功能检查
9.心电图检查
10.胸部X线检查
11.腹部超声检查
12.骨髓穿刺
13.其他检查（请具体描述）：
五、治疗史
1.是否已接受过放化疗？（是/否）
如果是，请填写以下内容：
-开始治疗日期：
-治疗方式：
-疗程及次数：
-治疗效果：
2.是否已接受过手术治疗？（是/否）
如果是，请填写以下内容：
-手术日期：
-手术部位：
-手术方式：
-手术效果：
3.是否已接受过靶向治疗？（是/否）
如果是，请填写以下内容：
-开始治疗日期：
-靶向治疗药物名称：
-疗程及次数：
-治疗效果：
4.是否已接受过免疫疗法？（是/否）
如果是，请填写以下内容：
-开始治疗日期：
-免疫疗法药物名称：
-疗程及次数：
-治疗效果：
六、其他信息
请在以下问题中简要回答，并提供任何其他有关病情的信息：
1.您是否有过敏史？如果有，请详细描述。
2.您是否有其他慢性疾病？请详细描述。
3.您是否正在服用其他药物？如果是，请提供药物名称及用药时间。
4.您是否有家族史中存在淋巴瘤或其他相关遗传病史？
5.您是否有吸烟或饮酒史？如果有，请详细描述。
6.您是否正在接受其他治疗？如果是，请提供治疗方案及效果。
七、医生建议
请务必回答以下问题，并提供任何其他相关信息：
1.您目前的身体状况如何？
2.您是否有任何感觉异常或其他症状的变化？
3.您对目前的治疗方式及效果感到满意吗？
4.您对于未来的治疗计划有何期望或意见？
5.您认为自己目前是否需要进一步的检查或治疗？
备注：本表格仅用于参考，具体的体检内容还需根据医生的指导进行调整。请确保提供准确、完整的信息，以便医生能够为您制定适当的治疗方案。如果您对表格内容有任何疑问，请及时向医生咨询。及早诊断、合理治疗是控制淋巴瘤的关键，祝您早日康复！
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