重症肺结核护理查房记录.docxVIP

重症肺结核护理查房记录

一、疾病介绍

重症肺结核是由结核分枝杆菌引起的严重肺部感染性疾病，具有传染性强、病情进展快、并发症多等特点。该疾病可导致肺部组织严重破坏，影响呼吸功能，若不及时治疗和精心护理，可能引发呼吸衰竭、肺心病等严重并发症，甚至危及患者生命。重症肺结核患者常伴有高热、剧烈咳嗽、咯血、呼吸困难等症状，机体消耗较大，免疫力低下，需要全面、细致的护理干预以促进病情恢复。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重伴呼吸困难3天”入院。

患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，量较多，约50-80ml/日，同时伴有咯血，为鲜红色，量约10-20ml/次，每日2-3次。期间自行服用“止咳药”（具体不详），症状未见明显缓解。3天前上述症状加重，咳嗽剧烈，咯血次数增加，每次量约30-50ml，且出现明显呼吸困难，活动后加剧，夜间不能平卧，伴有高热，体温最高达39.8℃。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认结核患者密切接触史。入院查体：T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及少量干性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%；痰涂片查抗酸杆菌（+）；胸部CT示双肺弥漫性斑片状、结节状阴影，部分病灶融合，可见空洞形成，双侧胸腔少量积液。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸系统：患者仍有剧烈咳嗽，每小时咳嗽次数约8-10次，咳痰量约60ml/日，为黄色脓性痰，偶有咯血，今日咯血量约20ml，为暗红色。呼吸困难明显，静息状态下呼吸频率26次/分，稍活动即出现呼吸急促，口唇轻度发绀，经皮血氧饱和度在未吸氧状态下为85%，吸氧3L/min时为92%。

全身状况：体温波动在38.5-39.2℃之间，呈弛张热型。患者精神萎靡，食欲差，近3日每日进食量约200g，体重较入院时下降2kg。睡眠质量差，夜间因咳嗽、呼吸困难易醒，每日睡眠时间约4小时。

皮肤黏膜：患者口唇干燥，口腔黏膜完整，无溃疡。双下肢无水肿，皮肤弹性较差，提示存在轻度脱水。

心理状态：因病情严重、担心预后及疾病传染性，患者出现焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心，不愿与医护人员及家属过多交流。

（二）实验室及影像学检查评估

复查血常规：白细胞计数11.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，较入院时略有下降，提示感染有所控制。肝肾功能检查示谷丙转氨酶55U/L，略高于正常，考虑与药物不良反应有关；肌酐、尿素氮在正常范围内。胸部CT较入院时无明显进展，双侧胸腔积液量无明显变化。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部广泛病灶及胸腔积液导致肺通气、换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液黏稠、咯血有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、机体消耗增加有关。

焦虑与恐惧：与病情严重、担心预后及疾病传染性有关。

有传播感染的风险：与患者痰中带菌有关。

潜在并发症：呼吸衰竭、窒息、药物不良反应等。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予患者半坐卧位，以减轻呼吸困难。持续低流量吸氧，流量2-3L/min，密切监测经皮血氧饱和度变化，维持在90%以上。

遵医嘱给予抗结核药物治疗，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，观察药物疗效及不良反应。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时协助医生进行吸痰。

监测呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，若出现呼吸衰竭迹象，及时报告医生并配合抢救。

（二）促进呼吸道清理

鼓励患者有效咳嗽，指导其正确的咳嗽方法，即深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。

每日给予超声雾化吸入2-3次，以稀释痰液，便于咳出。雾化液中可加入生理盐水、氨溴索等药物。

密切观察咯血情况，记录咯血的颜色、量、性质。若出现大咯血，立即协助患者取头低足高患侧卧位，轻拍背部，防止窒息，并迅速通知医生进行处理。

保持室内空气湿润，湿度维持在50%-60%，温度适宜，避免空气干燥刺激呼吸道。

（三）控制体温

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，高热时每30分钟-1小时测量一次。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬等，并观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

（四）改善营养状况

评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡