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老年疾病风险评估

老年疾病风险评估表

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身高：

体重：

腰围：

体质指数(BMI)：

二、个人病史

1.是否有过以下慢性疾病病史？

-高血压：是/否

-糖尿病：是/否

-冠心病：是/否

-中风：是/否

-肺疾病：是/否

-肝病：是/否

-肾病：是/否

2.是否有过以下家族病史？

-糖尿病：是/否

-冠心病：是/否

-中风：是/否

-癌症：是/否

-骨质疏松：是/否

三、生活习惯

1.吸烟情况

-吸烟：是/否

-吸烟年数：

-每天吸烟量：

2.饮酒情况

-饮酒：是/否

-饮酒种类：

-日饮酒量：

3.运动情况

-进行体育锻炼：是/否

-每周锻炼次数：

-锻炼时间：

四、饮食情况

1.日常饮食

-主食摄入量：

-蔬菜摄入量：

-水果摄入量：

2.摄入盐量

-每天摄入盐量：

3.乳制品摄入情况

-每天摄入乳制品量：

五、体征检查

1.血压测量

-收缩压：

-舒张压：

2.血糖测量

-空腹血糖：

-餐后2小时血糖：

3.血脂检测

-总胆固醇：

4.肺功能检查(如有需要，请提供报告)

5.肝功能检查(如有需要，请提供报告)

6.肾功能检查(如有需要，请提供报告)

六、其他检查和评估

1.骨密度检查(如有需要，请提供报告)

2.心电图(如有需要，请提供报告)

3.脑血管超声(如有需要，请提供报告)

4.肿瘤筛查(如有需要，请提供报告)

七、综合评估及建议

根据以上信息，综合评估您可能存在的老年疾病风险，并提供以下建议：

-针对有慢性疾病病史或家族病史的患者，建议定期复查并与专科医生咨询。

-对于吸烟、饮酒等不良生活习惯，建议逐渐戒除或减少。

-饮食方面，建议合理控制主食和盐的摄入量，增加蔬菜和水果的摄入。

-运动方面，建议每周进行适量的体育锻炼，以保持身体健康。

-如有需要，可以进一步进行相关检查以确诊或排除疾病。

以上为老年疾病风险评估表格，请根据实际情况填写相关信息。如有任何疑问，请咨询专业医生。注意保护个人隐私信息，谢谢配合。