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重度抑郁症护理查房记录

一、疾病介绍

重度抑郁症是一种严重的精神心理疾病，属于情感障碍的一种。患者会出现显著而持久的心境低落，这种低落情绪与患者的处境不相称，从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至可能出现木僵状态。同时，患者常常伴有兴趣减退或丧失、精力减退或疲乏感、自我评价过低、自责或有内疚感、联想困难或自觉思考能力下降、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为、睡眠障碍（如失眠、早醒或睡眠过多）、食欲降低或体重明显减轻等症状。这些症状会严重影响患者的日常生活、工作、学习以及社会交往功能，给患者本人和家庭带来极大的痛苦和负担。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“情绪低落、兴趣减退、自责自罪伴自杀观念2月余”入院。

患者2月前无明显诱因出现情绪低落，对以往感兴趣的钓鱼、打球等活动均失去兴趣，不愿出门，不愿与他人交流，包括家人。常常独自坐在房间里，不言不语，对家人的关心也无动于衷。同时感到精力明显减退，即使一整天不做重活，也觉得极度疲乏，连穿衣、洗漱等日常活动都感到困难。

患者自觉自己一无是处，是家庭的累赘，存在严重的自责自罪感，认为自己过去工作上的一些小失误给公司带来了巨大损失，尽管同事和领导都表示理解，但他始终无法释怀。近1个月来，患者反复出现想死的念头，曾于1周前在家中用美工刀划伤手腕，被家人及时发现并制止，伤口较浅，经简单处理后愈合。

入院前，患者睡眠障碍明显，主要表现为早醒，每晚凌晨2-3点醒来后便无法再次入睡，白天精神萎靡。食欲也明显下降，每日进食量仅为平时的1/3，近2个月体重下降约8公斤。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

营养状况：患者体型消瘦，皮肤弹性稍差，毛发无光泽。血清白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白120g/L（正常范围120-160g/L），提示营养状况轻度不良。

睡眠情况：通过患者自述及家属观察，患者入睡困难，平均入睡时间需1-2小时，且早醒，每晚睡眠时间仅3-4小时，睡眠质量差，白天易困倦。

自理能力：患者日常生活自理能力明显下降，需家人协助完成穿衣、洗漱、进食等部分活动，Barthel指数评分40分（中度依赖）。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者持续情绪低落，表情淡漠，缺乏愉快感，对周围事物无反应。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分35分（重度抑郁）。

认知功能：患者思维迟缓，语速慢，回答问题反应迟钝，注意力不集中，记忆力下降，尤其是近期记忆，对刚发生的事情容易遗忘。

自杀风险：患者仍有自杀观念，自述“活着没意思，不如死了算了”，经自杀风险评估量表评估为高风险。

社会支持：患者与家人关系尚可，家人对其病情较为关心，但患者不愿与朋友、同事联系，社会交往中断。

四、护理问题

有自杀、自伤的风险：与患者重度抑郁情绪、存在自杀观念有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、进食量减少有关。

睡眠形态紊乱：与抑郁情绪导致入睡困难、早醒有关。

自理能力缺陷：与精力减退、疲乏感有关。

社交孤立：与兴趣减退、不愿与人交往有关。

五、护理措施

（一）预防自杀、自伤

密切观察患者病情变化，安排专人24小时陪护，确保患者在视线范围内，避免其独处。

清除患者居住环境中的危险物品，如刀具、绳索、药品等，防止患者获取用于自杀、自伤的工具。

与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心的想法和感受，倾听其诉说，给予理解和支持，帮助其缓解负面情绪。

遵医嘱给予抗抑郁药物治疗，观察药物疗效及不良反应，如出现头晕、恶心、呕吐等不适，及时报告医生处理。

定期进行自杀风险评估，动态掌握患者自杀风险变化。

（二）改善营养状况

与营养师共同制定个性化的饮食计划，根据患者的口味和喜好，提供易消化、高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，每天安排5-6次进食，避免进食时催促患者，给予充足的进食时间。

监测患者进食量及体重变化，每周测量体重1次，并记录进食情况。

（三）改善睡眠质量

为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持室内温度适宜，减少噪音干扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床，避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料，睡前可进行放松训练，如深呼吸、听轻柔的音乐等。

遵医嘱给予助眠药物，观察药物效果及不良反应，记录患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等。

（四）提高自理能力

协助患者完成日常生活自理活动，同时鼓励患者尽量自己动手，逐步提高其自理能力。例如，在患者穿衣时，先给予部分