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中医临床病历书写规范指南

引言

中医临床病历，作为中医诊疗活动的原始记录与重要载体，不仅是医师进行辨证论治、制定治疗方案的依据，亦是医疗质量评估、临床经验总结、医学教学研究以及处理医疗纠纷的关键性文献资料。其书写质量直接反映了医疗机构的管理水平与医师的专业素养。因此，规范中医临床病历书写，对于传承与发扬中医药学，保障医疗安全，提升医疗服务质量，具有至关重要的现实意义与深远影响。本指南旨在结合中医理论特色与临床实践需求，对中医病历书写的基本原则、内容结构及具体要求进行系统阐述，以期为临床医师提供切实可行的规范指引。

一、病历书写的基本原则

中医病历书写首重“真实、客观、准确、完整、及时、规范”十二字方针。

1.真实性：病历所记录的内容必须完全来源于患者的真实情况及医师的客观检查，严禁虚构、篡改或隐匿。每一个症状、体征、舌象、脉象，均需如实反映，这是辨证论治的基石。

2.完整性：病历应包含患者诊疗过程中所有必要的信息，从一般项目到四诊资料，从诊断到治法方药，乃至医嘱、病程记录等，均需详尽周全，避免遗漏关键环节。

3.及时性：病历应在规定时间内完成书写，尤其是急诊、危重症患者的病历，更应随诊随记，确保记录的时效性与准确性，避免记忆偏差。

4.规范性：书写应遵循统一的格式与要求，使用规范的医学术语，特别是中医病名、证型、症状描述、中药名称及用量单位等，需符合国家及行业标准。字迹清晰易辨，语句通顺，逻辑严谨。

二、病历的基本结构与内容要求

一份规范的中医住院病历通常包含以下主要部分，门诊病历则相对简明扼要，但核心要素不变。

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯（或出生地）、现住址、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者及可靠程度等。这些信息是识别患者、追溯病史的基础，务必准确无误。

（二）主诉

患者就诊时最主要、最痛苦的症状（或体征）及其持续时间。要求精炼扼要，高度概括，通常不超过20个字。应体现中医特点，如“咳嗽咳痰反复发作三月，加重伴胸闷一周”、“胃脘胀痛连胁，嗳气频作半月”。

（三）现病史

详细记录患者从发病到本次就诊前疾病的发生、发展、演变及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。

1.起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因或原因。

2.主要症状特点：详细描述各主要症状的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加重因素，以及症状间的关系。例如，对于疼痛，需问清是胀痛、刺痛、隐痛、冷痛还是灼痛，喜按还是拒按，与饮食、情绪、气候的关系等。

3.病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的过程，以及伴随症状的出现与变化。

4.诊治经过：发病后曾接受过的诊断（包括中医病名、证型及西医病名）、治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程，以及针灸、推拿等其他疗法）、治疗效果及不良反应等。若服用中药，应尽可能详细记录方剂名称、药物组成及剂量。

5.目前情况：就诊时的主要痛苦和各项症状表现，以及精神、饮食、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化，此为当前辨证的重要依据。

（四）既往史

记录患者平素的健康状况，以及过去曾患过的疾病、外伤手术史、预防接种史等。特别要注意与本次疾病相关的病史，例如哮病患者应询问既往喘息发作史。中医“素体”情况亦应在此体现，如“素体虚弱，易感冒”、“素体肥胖，喜食肥甘”。

（五）个人史

包括出生地及长期居住地、生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒茶嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者的月经史、带下史、生育史亦属此范畴，需详细记录月经周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、带下的量色质味等，对妇科疾病及某些内伤杂病的辨证具有重要意义。

（六）婚育史

记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，以及生育胎次、子女健康状况等。

（七）家族史

记录直系亲属及与本人生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史等。

（八）过敏史

详细记录患者对何种药物（尤其是中药、西药）、食物或其他物质过敏，过敏反应的表现等。

（九）四诊资料

此为中医病历的核心部分，必须详尽、准确、规范地记录。

1.望诊：

*神色形态：观察患者的精神状态（有神、无神、少神、假神）、面色（红润、淡白、萎黄、青紫、黧黑等）、形态（胖瘦、强弱、体型特点）。

*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲的异常表现。

*舌象：极为重要。需详细描述舌质（颜色、形态、动态）、舌体（胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺等）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、剥落等），如有舌下络脉异常亦应记录。例如：“舌质红，苔黄腻，脉滑数”。

*分泌物与排泄物：如痰、涎、涕、唾、二便、月经、带下等的色、质、量、形。

2.闻诊：

*听声音：语声（高低、强弱、清浊